1.威海卫人民医院病理科 264200；2.威海市立医院病理科 264200
肺毛霉菌感染是一种罕见的病死率极高的系统性真菌感染，该病发病率低，但发病急、进展快、病死率高是其最大特点，患者多合并糖尿病酸中毒、营养不良、白血病、艾滋病及其他严重消耗性疾病，或有应用免疫抑制剂、细胞毒药物和肾上腺皮质激素等病史。对本病的危险因素、临床与病理特点及鉴别诊断要点加以论述，提高诊断的符合率做到早诊早治。
1 临床资料
患者男性，49岁，以口干、多饮、多尿8年加重伴头晕、乏力、昏睡近1周入院。血常规示：Glu 9.9、肌酐（KEA）237、血酮体（+），尿常规示：Glu（+++）、KET（++）、Pro（+）。胸片示：双肺纹理增多，右下肺内带片絮影，考虑右下肺炎。经给予胰岛素及抗生素抗感染、纠正酮症酸中毒治疗后效果不明显。行肺CT检查示：右下肺占位并阻塞性肺炎，不除外肿瘤；行手术治疗。
2.病理检查
巨检：右下叶肺门处距支气管断端1.5cm处见一肿物，大小：4.3cm×2.5cm×2.5cm，切面灰白灰黄色、质软略脆，可见大片坏死，与周围肺组织界限不清，支气管腔内充满脓液。
镜检：镜下主要表现为组织坏死、化脓和巨细胞肉芽肿形成，坏死灶及周围肺组织中可见大量毛霉菌，呈杂乱生长，菌丝较粗，多呈直角分枝，它与曲菌的形态不同，主要特点是：（1）毛霉菌杂乱生长而不是定向生长；（2）菌丝较曲粗，一般直径10—50ｕｍ，比曲菌粗2-3倍，粗细不同，即使同一根菌丝，也粗细不规则；（3）菌丝也有分支，多呈直角而非锐角；（4）菌丝无分隔，菌丝壁厚度及形状不规则，因需有氧环境，孢子罕见，而曲菌有分隔[1]。
3.讨论
毛霉菌病临床表现按传统分型至少有6种即鼻咽型、肺型、皮肤型、胃肠型、中枢神经系统型、播散型等；肺脏是仅次于脑的第二受累器官（占10%--11%），肺部侵犯多位于上肺叶［2］。肺毛霉菌病为一罕见的机会菌感染，发病急、进展快、病死率高；首例肺毛霉菌病由德国人Kurchenmeister于1855年报道，为1例肺癌患者合并毛霉菌感染〔3〕。随着近年来肿瘤化疗、器官移植的广泛开展，以及广谱抗生素、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂的广泛应用，糖尿病、肿瘤、血液病、老年疾病发病率的增长，尤其是HIV的广泛流行，机会性深部真菌感染的发病率明显提高，因此肺毛霉菌病的发病率也有增长的趋势，须予重视。Tedder等在1994年对225例肺毛霉菌患者统计发现对于肺毛霉菌感染患者来源排在前几位的危险因素分别为血液系统恶性疾病（39%），糖尿病（32%），肾衰竭（18%），实体器官移植（8%），其他（3%）［4］。
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毛霉菌常大量存在于土壤和空气中，也存在于正常人的口腔和鼻咽部。当其进入正常人的呼吸道，很快就会被肺巨噬细胞清除掉。故肺毛霉菌病多发于患有严重基础疾病和具有诱发因素者。有资料显示糖尿病酮症酸中毒病人的血清能促进毛霉菌的生长。酸中毒能一时性地阻断血清转铁蛋白结合铁的能力，释放出的游离铁增加毛霉菌的繁殖力。毛霉菌体内的酮还原酶还能使其在新陈代谢中利用宿主体内的酮体，从而增加宿主对毛霉菌的易感性；此外，高血糖和血清PH值低下减弱了中性粒细胞对菌丝的趋化性和黏附性，也减弱了肺巨噬细胞对芽孢和菌丝的抑制作用。
毛霉菌有极强的侵犯力，当其进入易感者的呼吸道后，菌丝就开始猛烈的侵袭血管（特别是小动脉），破坏血管壁引起脉管炎及血栓，组织缺血、坏死，栓塞进一步加重了组织的缺氧和酸中毒，也加速了毛霉菌的繁殖和感染的扩散。侵犯支气管，并通过支气管壁损害肺门部组织，然后穿入肺动脉，可导致大量肺动脉血栓形成和肺梗死。
由于肺毛霉菌病临床经过大多数为急性，进展迅速，并可迅速致患者死亡，早期诊断和及时治疗是降低死亡率的重要因素。肺毛霉菌病的常见临床表现包括发热、咳嗽、呼吸困难和胸痛、白细胞升高等，当累及肺动脉时可引起致命性大咯血，以前肺毛霉菌的存活率只有44%，咳血为常见的死亡原因，随着两性霉素B的使用，存活率逐年上升，现在可以达到72%。肺毛霉菌病的胸部X线检查可表现为渗出性阴影（约占51％）和软组织密度的肿块影（18％），后者与肺部肿瘤有时难以鉴别。此外，也可见肺叶实变（7％）、空洞形成（6％）和胸腔积液（6％）等改变，各叶均可受累。X线胸片未见异常者占19％，但这些临床表现是非特异性的；被感染者的血清中常可以检测到抗毛霉菌丝抗体，但这种抗体在诊断毛霉菌病时没有诊断价值，除了通过手术过程获取组织外，纤维支气管镜活检及肺部细针穿刺对及早发现肺部毛霉菌感染有很高的诊断价值。因此本病的诊断需要依靠标本中发现特征性的菌丝及其病理改变。文献报道生前被确诊为肺毛霉菌病的93例患者中经纤维支气管镜活检40例（43%），开胸探查或肺活检30例（32.3%），痰菌阳性12例（13%），经胸针刺活检6例（6.5%），其他5例（5.4%）［5］。
病理鉴别诊断：（1）肺毛霉菌与支气管扩张症的鉴别：后者正常组织被破坏后可形成炎性肉芽组织，甚至形成肺脓肿，但坏死组织及周围组织中不见毛霉菌菌丝。（2）与肺结核球的鉴别：后者是与周围组织界限分明的圆球型干酪样坏死病灶，大都发生于肺上叶，接近胸膜，但前者多发生于肺门部，与周围组织界限不清，镜下可见侵袭血管及支气管，并见典型菌丝，可资鉴别。（3）与曲菌病的鉴别：曲菌病亦好发于有基础疾病如糖尿病酮症酸中毒患者，所不同的是毛霉菌常侵犯血管，导致组织缺血，出血性梗死和坏死性炎症，而曲菌却倾向于侵犯支气管和肺泡组织［6］。（4）与肺炎症后假肿瘤的鉴别：后者是肺实质中发生的非真性肿瘤的孤立性圆形结节，在X线胸片及肉眼检查上易与毛霉菌病相混淆，镜下鉴别较易。
参考文献：
[1]同济医科大学病理学教研室，中山医科大学病理学教研室.外科病理学，第二版，181-182.
[2]Pagano，Ricci P，Tonso A，et al. Mucormycosis in patients with haematological malignancies：a retrospetive clinical study of 37 cases. Br J Haematol 1997；99：331-336.
[3]卫琰，沈策.肺毛霉菌病的诊治进展.临床肺科杂志，2007，12（7）：726.
[4]Tedder M，Spratt JA，Anstadt MP，Hegde SS，Tedder SD，Lowe JE. Pulmonary mucormycosis：result of medical an surgical therapg . Ann Thoral sung，1994，57；1044-1050.
[5]中华内科杂志编委会，侵袭性肺部真菌感染的诊断操作与治疗草案. 中华内科杂志，2006，45：697-700.
[6]郑红阳，吴晓东，李志红等.肺毛霉菌2例及文献复习［J］.中国实用内科学杂志，1999，19（11）：673.
论文作者:李军1,李秋静2
论文发表刊物:《健康世界》2017年22期
论文发表时间:2017/12/26
标签：霉菌论文; 菌丝论文; 曲菌论文; 组织论文; 酸中毒论文; 酮症论文; 患者论文; 《健康世界》2017年22期论文;