宋阳
（黑龙江省农垦红兴隆管理局中心医院 黑龙江双鸭山 155811）
【摘要】目的：探讨结直肠损伤的手术治疗方法。方法：选取2016年1月—2017年12月期间收治的结直肠损伤患者52例，临床资料进行分析。结果：所有患者均经手术治疗，进行一期修补或切除吻合42例，二期肠造口或外置口9例，死亡1例。结论：结直肠损伤应早期诊断、及时手术, 绝大部分结肠损伤一期手术是首选，可减轻患者身体与心理的痛苦。
【关键词】结直肠损伤;诊断;外科手术
【中图分类号】R656.9 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）11-0054-02
结肠损伤发病率较小肠为低，但因结肠内容物液体成分少而细菌含量多，故腹膜炎出现较晚，但较严重。结肠损伤绝大多数为开放伤，闭合伤极少；大多伴有其他脏器伤，单独结肠伤少见[1]。一般由于急救及时，污染较轻，合并伤较少，所以其临床表现和治疗方法等均与战伤有所不同，预后也较好。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年1月—2017年12月期间收治的结直肠损伤患者52例，其中男40例，女12例，年龄14～80岁，平均年龄42.5±2.5岁。开放性损伤35例，合闭性损伤17例。损伤原因：交通事故18例，坠落伤10例，撞击损伤17例，刀刺7例。损伤至就诊时间10～60min。有不同程度的休克明显的腹膜炎体征者44例。入院后至手术时间2～12小时内手术。肠损伤部位：盲肠和升结肠11例、横结肠15例、降结肠11例、乙状结肠10例、直肠3例、结肠多处伤2例。单一结直肠伤30例,合并腹部其他脏器伤22例。
结直肠损伤分级：I级3例、Ⅱ级19例、Ⅲ级25例、IV级4例、V级1例。腹腔污染程度按Sakaki分度：轻度11例、中度35例、重度6例。
1.2 方法
伤后6h以内，伤员一般情况好，全身中毒症状及腹腔污染不重，单纯结肠伤且伤口较小或合并伤轻微，对此可选用I期修复。反之，若伤后在6h以上，术前低血压，术中出血量在1 000mL以上，合并有两个以上器官损伤，伤口较大，大量粪便外溢，腹腔污染及全身中毒症状重。对此，则应行I期切除加造瘘术或行损伤肠段外置术，待3～4周后患者情况改善再行造瘘修复术[2]。也有人主张，即使行I期修复或切除吻合术也应在近端行造瘘术，待炎症消退、吻合口愈合后再关闭瘘口。
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2.结果
所有患者均经手术治疗，进行一期修补或切除吻合42例均无肠瘘发生，二期肠造口或外置口9例，二期手术造口与外置肠于术后10d到2个月二次手术还纳，治愈率为98.08%；死亡1例因严重多发性出血性休克和腹腔感染。
3.讨论
开放性结肠损伤，患者有明确的致伤物进入体内的部位和径路，患者多表现为急性腹膜炎，腹部有局限性或弥漫性肌紧张、压痛、反跳痛，并有肠鸣音减弱、腹胀等肠麻痹的表现，严重者出现全身性感染中毒性休克。X线平片可见膈下游离气体及致伤物(如金属、子弹或弹片等)，对诊断有一定帮助。
打开腹腔后，首先控制致命的大出血；继之封闭结肠裂口，防止粪便继续溢出；然后仔细探查结、直肠，避免漏诊；若升结肠或降结肠前壁穿孔，要求探查后壁；若升、降结肠附近有腹膜后血肿，尤其伴有肾损伤以及腰背部穿透伤时，必须探查结肠“裸区”，包括弯曲部[3]；所有手术都要以患者情况允许才可以进行。如果病人生命体征不稳，则以简单快速结束手术为佳，一般采用造口、引流即可。结肠损伤的处理包括一期修复、结肠造口术和结肠外置。
一期修复即穿孔缝合或损伤结肠切除加回结肠吻合术／结肠吻合术。一般而言，有活力的损伤肠段应一期修复，而无论其在左侧还是右侧，如失活组织过多(Ⅲ～V级损伤)须行肠段切除后再行一期吻合。已习惯性地认为左半结肠损伤需要肠段外置，并且比右半结肠损伤危险得多。但事实并非如此，很多研究显示结肠造口术引起的并发症比一期吻合的并发症要高得多。但并非所有结肠损伤患者都能安全地予以一期修复而无吻合口漏之虞。如患者有术前血压低于80／60mmHg；腹腔内出血超过1000ml；超过2个以上的腹内脏器损伤；腹腔被粪便污染；受伤至手术之间的时间超过8h；结肠严重损伤以致必须切除；腹部组织广泛缺损等情况存在将不适合行一期修复。大出血而需大量输液的患者，伤前有严重基础性疾病特别有糖尿病的患者肯定不适合行一期修复。盲肠和升结肠损伤，若损伤不重、污染轻者，可行局部缝合修补[4]。若污染重者，应在回盲瓣近侧20cm处做回肠造瘘远侧封闭，并腹腔引流。若损伤严重，可做右半结肠切除或外置，回肠末端造瘘，横结肠做黏膜瘘，3～4周后Ⅱ期切除肠瘘，做回横结肠吻合术。横结肠损伤轻者可行单纯缝合修补术。若损伤重则行损伤段外置，3～4周后Ⅱ期关闭肠瘘。左半结肠损伤轻可修补，视具体情况选用近侧去功能性造瘘，远侧关闭。若损伤重可将损伤肠段切除，近侧造瘘，远侧关闭。乙状结肠损伤伤轻可行单纯修补。若损伤重则将损伤肠段外置，Ⅱ期切除肠瘘。若损伤肠段不能外置，则切除损伤肠段近端造瘘，远端关闭。
结肠造口术的目的是转流粪便，减轻腹腔内感染，保证吻合口愈合。手术方式包括损伤处切除吻合后近端保护性造口、损伤肠段外置造口、切除损伤肠段后双腔造口。应根据损伤的部位、损伤严重程度、腹腔污染程度等合理选取最佳方案，一般常选用比较游离的右侧横结肠和乙状结肠做造口。近端保护性造口适用于结肠切除吻合后认为吻合口不可靠者。严重的右半结肠毁损伤可采用损伤结肠切除、远端回肠及结肠断端双腔造口。
【参考文献】
[1]王献华.70例外伤性结直肠破裂临床急诊处理分析[J].医学信息，2014(34):299-299.
[2]乔文礼，宝力道，张林霞，等.创伤性结直肠损伤的处理[J].内蒙古医科大学学报，2006，28(3):190-192.
[3]梁峰，陈济生，刘莎，等.结直肠损伤治疗的临床分析[J].吉林医学，2011，50(11):60-61.
[4]陈正煊，黄美近，陈创奇，等.结直肠损伤的特点和处理[J].岭南现代临床外科，2002，2(3):141-142.
论文作者:宋阳
论文发表刊物:《心理医生》2018年11期
论文发表时间:2018/5/11
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