（山西医科大学附属汾阳医院 山西 汾阳 032200）
【摘要】目的：探讨HRCT对肺内马赛克灌注病因的鉴别诊断价值。方法：回顾分析41例经临床病理证实的呼吸道疾病和血管疾病所致马赛克灌注的HRCT特征。结果：HRCT对肺内马赛克灌注病因的诊断与临床诊断一致。结论：通过分析马赛克灌注的形态、分布、范围以及吸气相与呼气相衰减可以推断出疾病的类型，对临床鉴别诊断具有重要价值。
【关键词】马赛克灌注；高分辨CT
【中图分类号】R816.41 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）28-0034-03
马赛克灌注是由于肺内区域性灌注降低而引起局灶性肺组织透亮度增加，高分辨CT（HRCT）上低密度区与正常肺密度区呈边界清楚的地图样外观，呼吸道疾病或血管性疾病均可以引起此征象，临床上往往需要借助影像学表现对病因做出诊断。
1.资料与方法
1.1 一般资料
收集经临床病理证实且有完整HRCT资料的马赛克灌注患者41例。其中女24例，男17例，年龄15～57岁，中位年龄38岁。过敏性肺炎16例，慢性肺栓塞11例，闭塞性细支气管炎9例，哮喘5例。
1.2 螺旋CT检查
使用东芝Aquilion64排螺旋CT机，准直宽度64×0.5，螺距0.828：1，扫描速度0.5s/r，管电压为135kV，管电流为350mAs，采用高分辨算法，图像层厚1mm，吸气相和呼气相两次扫描。
1.3 阅片方法
阅片前均未阅读患者临床资料，由两位高级职称影像诊断医师共同阅片，做出CT诊断，之后与临床诊断进行比较。
2.结果
2.1 HRCT表现
41例均有马赛克灌注，10例散在GGO，小叶中心结节9例，3例呈“猪头肉冻征”，1例见不规则网状影。7例支气管壁增厚，8例支气管扩张，1例肺不张。弥漫分布14例，中央分布5例，外围分布7例，中下肺分布3例，且均无肋膈角受累。28例呈肺段、肺叶分布，13例呈不规则大片状。 吸气相与呼气相比较，32例呼气相马赛克灌注更明显，9例吸气相与呼气相低密度区与高密度区衰减相同。
2.2 CT诊断结果
急性或亚急性过敏性肺炎11例，慢性过敏性肺炎1例。闭塞性细支气管炎7例。慢性肺动脉栓塞13例。哮喘7例。全小叶型肺气肿1例，呼吸性细支气管炎1例（表）。
2.3 临床诊断结果
41例患者中，14例有明确过敏源接触史，2例临床表现结合实验室检查诊断为过敏性肺炎，其中亚急性15例，慢性1例。9例经CTAP、2例经DSA证实肺动脉内血栓，诊断为慢性肺栓塞。闭塞性细支气管炎9例，5例儿童，3例诊断为腺病毒感染，1例诊断为支原体感染，3例骨髓移植患者，1例肺移植患者，临床表现典型。
3.讨论
马赛克灌注是气管或血管狭窄或闭塞导致支配区域呈片状低密度，周围正常区域可代偿性血供增加，密度增高。常见于阻塞性细支气管炎、小气道梗阻相关病变、慢性肺动脉栓塞、特发性肺动脉高压、肺及心脏病变所致肺动脉高压等。
马赛克灌注与磨砂玻璃状病变在HRCT上均表现为高低相间的马赛克样外观，首先需对两者进行鉴别诊断。磨砂玻璃状致密影与正常肺组织相间，高密度及低密度内的血管粗细一致，边界不清楚，呼气相密度较高和密度较低区域的衰减相同；马赛克灌注低密度影与正常肺组织相间，低密度区域血管较细小，边界清楚，多次随访，马赛克样表现持续不变，呈稳定的不均匀密度。
马赛克灌注见于呼吸道疾病和血管疾病，HRCT可做出鉴别诊断。血管狭窄或闭塞，常不会发生空气滞留，呼气末马赛克灌注中的高低密度均会增高；气道狭窄，呼气末马赛克灌注更明显，表现为高密度区范围缩小，密度更高，低密度区密度及范围无明显变化。血管狭窄所致的马赛克灌注呈肺外周较大范围的低密度区；气道狭窄的空气潴留呈小叶性分布。肺动脉扩大是血管性疾病的典型征象；支气管扩张或支气管壁增厚等大呼吸道异常支持呼吸道疾病的诊断。
过敏性肺炎、闭塞性细支气管炎和支气管哮喘是引起马赛克灌注常见的呼吸道病变；马赛克灌注的血管性病变最多见于慢性肺栓塞。HRCT征象结合临床资料可对马赛克灌注的病因做出鉴别诊断。
过敏性肺炎（hypersensitivity pneumonitis，HP）又称外源性变态反应性肺泡炎，是易感者反复接触有机或化学性抗原物质触发的一组呼吸系统炎性病变，主要累及肺泡壁、末端气道和肺间质。临床分为急性型、亚急性型和慢性型。急性型通常在吸入抗原后4～8h发病，表现为干咳、胸闷、发热、呼吸困难、湿性啰音；亚急性型起病隐匿，主要表现为咳嗽和进行性的呼吸困难，通常不伴有发热；慢性型主要表现为逐渐加重的呼吸困难。但上述特征与其他的间质性肺疾病相同，诊断无特异性[1]，需借助影像检查鉴别。急性绝大多数无需影像检查，HRCT表现可能与亚急性相似，但可能更为广泛且实变发生率高，故CT诊断时将急性及亚急性合并。亚急性HRCT表现：
（1）散在的GGO，非特异性，可见于其它急慢性疾病，本组1例闭塞性细支气管炎合并GGO，可能是合并肺泡渗出。若伴随空气潴留时提高了GGO诊断HP的特异性。本组16例过敏性肺炎中，8例可见GGO，结合马赛克灌注可明确诊断。
（2）小叶中心性GGO结节，需与呼吸性细支气管炎、滤泡性细支气管炎、不典型感染、肺出血等鉴别。本组16例过敏性肺炎中，9例可见小叶中心性GGO结节，1例小叶中心结节合并周围散在马赛克灌注而误诊为呼吸性细支气管炎。
（3）马赛克灌注或空气潴留，可与其它异常伴发或为孤立异常，治疗后是仅有的永久性异常。本组中，2例仅有马赛克灌注而无其它异常征象，误诊为哮喘；
（4）“猪头肉冻征” ，高度提示HP的诊断，少见于呼吸性细支气管炎/脱屑性间质性肺炎、滤泡性细支气管炎/淋巴细胞性间质性肺炎、不典型感染。本组3例此表现均见于过敏性肺炎。
（5）实变，罕见，若存在继发性机化性肺炎，实变为主要影像特征，需与隐源性机化性肺炎、嗜酸细胞肺炎、浸润性粘液腺癌鉴别。本组1例实变合并马赛克灌注、网状影及支气管扩张，故诊断慢性过敏性肺炎。
（6）分布有特征性，中下肺分布、肋膈角不受累，有助于与UIP、NSIP、DIP鉴别，横断位上呈弥漫分布或中央分布。本组6例弥漫分布，5例中央分布，1例中下肺分布，4例外围分布，外围分布的4例中2例由于不合并其它征象且散在分布而误诊为哮喘，2例由于呼气相影像不佳而误诊为慢性肺动脉栓塞。慢性HRCT表现为不规则网状影，牵拉性支气管扩张，蜂窝征，中下肺分布、肋膈角不受累，横断位上呈弥漫分布或中央布，本组1例慢性过敏性肺炎均有上述表现。
闭塞性毛细支气管炎（Bronchilitis Obliterans，BO）是由于小气道炎性病变引起慢性气流阻塞的临床综合征[2]。病因有感染、骨髓及心肺等器官移植、吸入或摄入有毒物质、结缔组织病等。HRCT特征性改变包括直接征象和间接征象，直接征象为外周细支气管壁增厚、扩张伴分泌物滞留，小叶中心性支气管结节影；间接征象为肺实变、肺膨胀不全、马赛克灌注征、空气潴留征等[3]。马HRCT征象包括马赛克灌注、支气管壁增厚、支气管扩张。本组9例闭塞性细支气管炎，CT正确诊断7例，1例由于无支气管壁增厚及支气管扩张而诊断为全小叶型肺气肿，1例合并GGO而误诊为过敏性肺炎。过敏性肺炎和哮喘的马赛克灌注和空气潴留常呈局限分布，当马赛克灌注和空气潴留广泛分布时，应优先诊断闭塞性细支气管炎。闭塞性细支气管炎所致的弥漫性肺损害难以与全小叶性肺气肿鉴别。呼气相的弥漫性空气潴留难以与呼气不佳的影像相鉴别。疑难病例同时进行肺功能检查，有助于小呼吸道疾病的鉴别诊断。
支气管哮喘（bronchial asthma）是由多种细胞及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。主要特征是气道慢性炎症、气道高反应性、可逆性气流受限、气道重塑[4]。大多数病例临床诊断明确，无需进行影像学检查。HRCT一般表现轻微，主要为细支气管壁增厚、轻度支气管扩张、马赛克灌注或空气潴留。本组2例过敏性肺炎仅有马赛克灌注而无其它异常征象，误诊为哮喘。
肺栓塞是内源性或外源性栓子栓塞肺动脉及其分支引起的一组临床及病理生理综合征，称为肺动脉血栓栓塞，简称肺栓塞。80%栓子来源于体部深静脉。马赛克灌注可见任何原因所致的肺动脉高压，但最常见于慢性肺血栓栓塞。慢性肺动脉血栓栓塞的症状及肺功能检查无特异性。CTPA诊断CPTE敏感性有限，但仍为首选检查方法，价值主要在三个方面，即提供栓子本身的影像学特征及与所累血管之间的关系，提供肺循环及体循环的改变及所增加的供血血管、继发性血管病变形态学信息，提供双肺及其病变所引起的微循环病理生理信息[5]。CTPA表现为肺动脉内伴或不伴有钙化的偏心充盈缺损、肺动脉壁增厚和肺动脉内网状改变；肺实质异常主要为马赛克灌注，分布在肺外周。本组CT诊断13例慢性肺动脉栓塞，11例与临床相符，2例由于呼气相影像不佳、把磨玻璃影误认为肺梗死而将过敏性肺炎误诊为慢性肺动脉栓塞。
总之，马赛克灌注HRCT表现典型，根据其形态、分布、范围以及吸气相与呼气相衰减，结合临床资料可以对疾病的类型做出诊断。
【参考文献】
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论文作者:王效然,董瑞生（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2017年10月第28期
论文发表时间:2017/10/24
标签：马赛克论文; 肺动脉论文; 支气管炎论文; 征象论文; 闭塞论文; 性肺炎论文; 栓塞论文; 《医药前沿》2017年10月第28期论文;