关键词: 输液港 导管相关血流感染 抗生素锁
植入式静脉输液港（Implantable Venous AccessPort，IVAP）简称输液港，是一种可以完全植入体内的闭合静脉输液系统，可用于各种高浓度化疗药物、完全肠外营养液的输注及输血、血样的采集等,可以减少反复静脉穿刺的痛苦和难度，防止刺激性药物对外周静脉的损伤[1]。 IVAP在留置期间常见的并发症有：囊袋感染、导管相关性血流感染、导管堵塞、夹闭综合征等, 其中导管相关性血流感染(catheter related blood stream infection, CRBSI)是最严重的并发症之一，不仅直接影响导管的留置和使用,甚至会危险到患者的生命安全,最新流行病学调查CRBSI的致死率为3.0%，输液港相关感染日发病率为0．21‰ ～ 1．96‰［2-4］。对于需要长期输液的患者来说，输液港是不可或缺的输液途径，国内输液港CRBSI常规治疗手段为移除导管，但这将对患者造成生理创伤和经济负担，成功保留导管的案例鲜有报道。2018年10月我院收治1例输液港相关血流感染患者，发现及时处理得当，经治疗后成功保留导管，治愈感染，现将病例报道如下。
1. 临床资料
患者男,57岁,诊断为肝恶性肿瘤、肺继发恶性肿瘤。于2018年2月5日行右锁骨下静脉输液港植入术，静脉化疗10次。化疗期间，港体周围皮肤无红肿硬结，回血好输液畅，8月20日结束最后一次化疗，之后输液港每四周维护1次。10月20日患者因消化道出血收住入院，入院时血红蛋白70g/L,大便隐血（++++），予禁食、止血、抑制腺体分泌、促红细胞生成素、静脉营养治疗。10月28日患者输液时出现畏寒，最高T38.2℃，予以清热灵口服，温水擦浴后体温降至37.5℃。 10月29日使用输液港输液时再次出现寒战、高热，体温最高39.8℃，白细胞16.0×109/L,中性粒细胞百分比83%，C反应蛋白105mg/L,予以消炎痛栓塞肛、地塞米松静推后症状消失，当日CT提示肺纹理增粗，排除肺部感染。医生考虑输液港相关血流感染，即予以导管内血及对侧上肢外周静脉血培养检查,暂停输液港通路使用，建立外周静脉通路。医嘱给予哌拉西林4.5g静滴，每12小时一次 ,停用输液港后体温呈下降趋势，最高体温37.3℃。48小时后导管内血培养提示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)阳性，外周静脉血培养阴性。根据药敏结果调整抗生素为万古霉素0.5g静滴，每8小时一次外周静脉滴注，并给与浓度为10mg/ml的万古霉素同频次对输液港封管[5]。 11月3日体温正常，白细胞9.0×109/L,中性粒细胞百分比76%，C反应蛋白36mg/L。11月6日复查导管内血及对侧外周静脉血培养，11 月8 日结果示均无细菌生长，11月12日复查血红蛋白85g/L,大便隐血（-），带港出院, 输液港正常维护与使用至今未再发生CRBSI。
2. 原因分析
2.1 疾病原因
患者肝癌伴肺转移,已行10次化疗,文献指出[6]恶性肿瘤患者的疾病进展、恶病质消耗以及放化疗等治疗方式使患者全身免疫功能下降，是发生CRBSI的高危人群。患者入院时白细胞2.6×109/L,中性粒细胞百分比56%, 血小板74×109/L, 2度骨髓抑制，免疫抑制状态是引发感染重要因素。患者既往有糖尿病史，入院时随机血糖13.8mmol/L。有研究表明[7]高糖的环境有利于细菌生长繁殖，血浆渗透压增高抑制了白细胞的吞噬能力，使机体对感染的抵抗力下降，而且糖尿病患者体内蛋白质代谢紊乱，导致体液免疫功能失调增加了感染发生的风险。
2.2 药物因素
禁食是治疗消化道出血的必要手段,为保证患者的营养摄入和水电解质平衡，患者经输液港输注肠外营养（TPN）,每日输注时间>12小时。杨梅学者［8］等认为TPN是导管感染的良好媒介，为细菌的入侵和定植提供了新的场所和途径。促红细胞生成素是一种能够刺激骨髓造血的糖蛋白,具有促红细胞生成的作用[9]，是血栓高危因素，易附于导管壁导致血栓形成甚至堵塞管腔[10]，因而更易发生细菌感染。
2.3 置管时间因素
该患者置管时间已>180天，大量研究显示［11］导管的留置时间长是引起导管相关感染的主要危险因素之一，置港时间≥90 d 的患者发生输液港相关感染的风险增加。感染一般是在穿刺点沿着注射座移行进入管腔内或通过血液播散，导管相关感染率随使用时间增加而增加。
3.护理
3. 1 CRBSI的判断
患者经输液港输液后相继出现寒战、高热，体温最高39.8℃，无尿频、尿急、尿痛排除尿路感染，胸部CT已排除肺部感染。医生考虑CRBSI,在使用哌拉西林之前同时做导管内血和对侧肢体外周静脉血培养，结果提示导管血培养MRSA阳性，外周血培养阴性。根据美国疾病控制与预防中心（CDC）指南中CRBSI的诊断标准：带有血管内导管血培养细菌或真菌阳性，并伴有发热≥38℃,寒战或低血压等感染表现，且除血管导管感染外没有其他明确感染源的即为CRBSI。
3.2 抗生素锁技术的护理
3.2.1抗生素锁应用范围 长期静脉通路装置对该患者的治疗至关重要，但患者导管血培养提示MRSA阳性, 是否能保留输液港成为患者输液治疗策略的关键点。完全植入式输液港上海专家共识建议[12],明确CRBSI后可对IVAP采用抗生锁技术( Antibiotic Locke Tenchnique，ALT)保留导管，避免再次创伤性植入。ALT是将抗生素溶液灌注在导管腔内并保留一定的时间，从而破坏细菌生物膜结构，达到减少和消除导管内微生物定植有效治疗的目的[13]。ALT被国外同仁认为是治疗导管感染的一种有价值的方法［14-15］，反复感染无法治愈者建议拔除导管。
3.2.2 ALT溶液配制 根据药敏结果选用万古霉素， ALT的配制浓度是高于100到1000倍的抗生素最低抑菌浓度，根据张宏亮[16]等研究中国成人万古霉素血药浓度谷值选择5-15mg/L为推荐治疗谷浓度，ALT的配制方法为万古霉素0.5g加入0.9%氯化钠50ml中，配制为治疗谷浓度的1000倍即为10mg/ml。
3.2.3 ALT的使用方法 对输液港常规消毒后置入无损伤针，回抽3ml血液弃去，用0.9%氯化钠20ml脉冲式冲管后，再用10mg/ml的万古霉素溶液3ml进行正压封管, 将药液封闭于导管内。8小时后将导管内的封管液抽出, 重复上述抽回血、弃血、冲封的操作。每次冲封管前的回抽能 减少抗生素进入体内的机会，最大程度避免抗生素耐药情况发生。
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3.2.4 ALT疗效及病情观察 患者10月31日使用ALT冲封管后半小时出现寒战、高热，体温在38.1℃-38.6℃，积极对症支持治疗，48小时后体温恢复正常。密切监测患者的体温、脉搏和血压变化，及时发现并遵医嘱处理寒战、高热和低血压等急性症状。患者经ALT连续治疗7d天后停抗生素, 复查导管血及对侧肢体静脉血培养，培养结果均为阴性。
3.3 正确采集细菌培养标本
当患者怀疑CRBSI之初．在开始抗菌药物治疗前，分别采集导管血和对侧外周静脉血标本．采集血标本时用70%的异丙醇（酒精棉片）消毒瓶口，先用酒精再用洗必泰清洁穿刺部位，待干。每套血培养标本采血量为10-20ml，将血标本分装入两个培养瓶，一个为需氧瓶，一个为厌氧瓶，且培养瓶上需注明采血部位并及时送检。该患者在寒战高热时，抗生素使用前，严格无菌操作下分别采取IVAP导管内、对侧肢体外周静脉血各10ml进行双份血培养。
3.4 CRBSI的预防
患者此次输液港CRBSI因抗生素锁技术治疗成功保管, 且既往有糖尿病史;置管时间已>180天,再次发生感染的危险性增高，做好相应的预防措施对避免再次发生CRBSI尤为重要：（1）患者化疗后白细胞下降，免疫系统功能低下，容易发生感染，尽量避免到人群聚集的地方，定期回院检查血常规。（2）输注TPN时应现配现用，24小时内输完，连续性输液时每8h冲管一次。（3）严密观察植入处有无红肿、渗液、渗血等异常情况，保持输液港周围皮肤的清洁干燥，局部清洗时不可过于用力; 避免植入处皮肤受力、摩擦而引起的局部感染。（4）提高患者在饮食、运动、药物等方面自我管理水平，改善血糖控制。（5）出院后每个月到有资质的医院，由专业护士进行导管维护包括输液港的穿刺、冲洗及封管，避免因堵管而发生导管相关性感染。
4.小结
对全身抗生素治疗无效、又需要长期保留导管者来说，寻找一种有效的治疗方法迫在眉睫[17]。目前ALT技术在防控导管相关性血流感染方面已经取得了一定的研究成果，尤其是感染早期使用ALT技术对于清除导管相关的菌血症，减少更换导管的需要具有显著作用[18]。国外已有较多案例证实抗生素锁技术的有效性，但国内多为对国外文献的综述，而实际临床应用的研究与报道罕见。本案例在IVAP血流感染使用了ALT技术，取得了良好的效果，为CRBSI患者的导管治疗进行临床验证，但抗生素锁应用的药物种类、浓度、频率及方法仍缺少大样本数据的研究。
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论文作者:刘志梅, 石芸
论文发表刊物:《护理前沿》2019年第09期
论文发表时间:2019/11/26
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