【摘要】目的 探讨妊娠合并扩张型心肌病（DCM）产妇的结局。方法 以1992年至2013年，本院产科收治的33例妊娠合并DCM，对诊断、分娩方式、产妇结局等资料进行分析。结果 妊娠合并DCM,若心功能为Ⅱ级，其足月阴道分娩率与心功能Ⅲ-Ⅳ者比较，有显著差异（P<0.05）。而产妇死亡率则正好相反，后者多于前者，比较亦有显著差异（P<0.05）。
【关键词】妊娠 扩张型心肌病 妊娠结局
【中图分类号】R714.25 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）34-0084-02
今日，妊娠合并心脏病的死亡率，已上升为第2位[1]。妊娠合并扩张型心肌病，是引起严重后果的一类心脏病。本文对我院22年来的这一资料进行整理、分析，现将其产妇转归报道于下。
资料和方法
1、临床资料
1.1 时限和相关数据 本组病例，系我院1992年至2013年间，住院待产合并DCM的病人33例。占同期待产住院总人数91296人中的0.036%。年龄20～37岁，平均29.4±2岁，入院时孕周最小38周，最大41周。33例中初孕者30例，占90.91%。33例中农民工及其家属31例，占93.94%。所有病例在入本院前，均未接受过孕前、孕中体检。亦未接受过DCM相应内科保守治疗。
1.2 DCM之诊断与分类 DCM诊断标准系根据1995年WHO/ISFC 制定的诊断标准[2]。其中可找到病因为病毒感染所致者28例，其余5例划归特发性。
2、方法
2.1 对33例妊娠合并DCM病人相关资料进行整理、比对并分析。
2.2 DCM之诊断
2.2.1 相应临床表现。
2.2.2 心脏扩大，心影可呈球形。X线检查心胸比>0.5。超声心动图示全心扩大，尤以左心室明显，左室舒张期未内径>2.7cm/m2。
2.2.3 心室收缩功能减退。
2.2.4 可排除其它心肌病[3]。
2.3 心功能分级 采用美国纽约心脏病学会制定的心功能分级法[2]。轻度心衰为心功能Ⅱ级、中度心衰为心功能Ⅲ级、重度心衰为心功能Ⅳ级。
2.4 统计学方法 应用SPSS17.0软件进行数据处理，计量资料比较采用方差分析，率的比较采用x2检验。
3、结果
3.1DCM病因分类在上文已叙述。
3.2DCM心功能分级 33例中轻度心衰19例，占57.58%，中度心衰9例，占27.27%，重度心衰5例，占15.15%。
3.3妊娠结局 本组33例中，足月阴道分娩15例；其中轻度心衰者14例，中度心衰1例。剖宫产中，轻度心衰者5例（其中3例可以不通过剖宫而阴道分娩），中重度心衰9例，轻度心衰者足月阴道分娩率与中重度心衰比较有显著差异（P<0.05）。而重度心衰5例中有4例产妇分娩时死亡。与轻度心衰比较，差异显著（P<0.05）。见表1：
表1 33例妊娠合并DCM病人结局
3.4妊娠合并DCM时会有心律失常可能。本组33例中有9例，其中心功能Ⅳ级者5例，心功能Ⅲ级者4例。
4.讨论
4.1正常妊娠时心输出量增加30%～40%，血容量增加40%～50%，这意味着在妊娠时，心脏负担大幅增加。此时，心脏的泵血功能理应比平日更强。而DCM的主要特征为左心室或双心室腔扩大，而收缩功能下降，并发生心衰。对妊娠者是极为不利的。所以，产科医师熟悉DCM的诊断、临床特点、治疗方法都显得十分重要。
4.2我们在临床中，注意到妊娠合并DCM有于下特点：
4.2.1 在这类病员中，心衰轻度者居多。但病人入院前并无察觉。而DCM诊断要X线报告及超声心动图检测，而这些产前检查非常规检查项目，易和孕时心悸、气促混淆，这一点与杨云华的体会[4]有相同之处。
4.2.2 近15年来，国内甲流、禽流感流行，因此由病毒所致心肌炎、DCM发病率有上升趋势，值得产科医生留意、甑别。
4.3孕期心功能评估与分娩方式的选择
DCM的病理解剖与病理生理，共同指向心肌本身。即心肌纤维拉长、变粗而收缩力下降，因而影响泵血功能。但是，不同级别的心功能，影响妊娠结局各不相同。本组数据显示，心功能Ⅱ级者结局尚好。心功能若在Ⅲ、Ⅳ级，宜尽早为妊娠者结束妊娠，以降低死亡率。本文结果也显示，妊娠合并DCM并非足月分娩的绝对禁忌症。
4.4本组的DCM病例中，由病毒性心肌炎所致者共28例。所以入院时，病史一定要采集详尽。因为有极少数DCM病人，入院时尚有心肌炎后期的一些临床表现，在诊断、用药上都应及时跟进。
4.5DCM的内科保守治疗，和妊娠合并DCM的DCM治疗大部分相同，但亦有不同之处，产科医生应认真归纳、总结。(1) 一般治疗 注意休息，防止过劳，低盐饮食。若患者尚有心肌炎，则可用黄芪，黄芪能抗病毒，调节免疫，对DCM也有益[2]。至于生脉注射液、牛磺酸、干扰素，对改善左心功能亦有疗效[3]。(2) 心衰治疗 ① 血管紧张素转换酵抑制剂（ACEI)，可以改善心衰时血流动力学变化，还能改善心衰时神经激素的异常激活，从而保护心肌。用ACEI有三个问题：其一，有的病人因副作用干咳而无法耐受，可改用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。其二，ACEI与ARB禁忌有妊娠一则。之所以禁忌，因他们可致胎儿畸形。不过本组妊娠入院最少孕周为38，此时胎儿发育已基本完成。因此用了ACEI/ARB，新生儿生出后未有畸形。但孕周少于36周者，应禁止用它们。其三，ACEI/ARB有心肌重构作用。这一治疗，可长达1.5年，至心肌恢复正常时停用。②用 阻滞剂（BB)。其机制可能是，慢性心衰时，肾上腺素能神经过度兴奋， 受体密度下调，且其程度大于心梗后，用BB后，肾上腺素能神经过度兴奋的有害作用被去除，心肌内 受体密度上调[5]。BB一般用美托洛尔或卡维地诺。剂量由小变大，至治疗作用最大化。但美托洛尔可致一些病人心率下降。我们的体会是，用美托洛尔后，妊娠者心率应控制在65～70次/分，以免因心率<65次/分而影响胎心。③利尿剂的应用在于减少过度的血容量，从而减轻心脏负荷。对DCM心功能Ⅱ～Ⅲ级者，应少用氢氯噻嗪[3]。而以呋塞米20毫克滴注，一日一次，3～4天用一次，称间歇用药[3]。
4.6防止电解质失衡，补钾、补镁（用潘南金）。
4.7心律失常用药。我们常用胺碘酮。此药不能在哺乳期内用，妊娠期却不在禁用之列[6]。
参考文献
[1]丰有吉，沈铿主编.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,2010：129.
[2]王吉耀主编.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2010：334.
[3]陈灏珠，林果为主编.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,?2011：1625.
[4]杨云华等.妊娠合并肥厚型心肌病患者的临床特征分析[J].中华妇产科杂志,48（7）：488.
[5]孙明，杨侃主编.内科治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2010：371.
[6]陈孝治等主编.药物处方手册[M].长沙:湖南科学技术出版社,?2012：455.
论文作者:钟晶
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第34期供稿
论文发表时间:2014-1-22
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