施艳玲 张健（天津北辰中医医院超声科 300400）
【摘要】目的：检测胎儿大脑中动脉（MCA）、脐动脉（UA）、静脉导管（DV）和脐静脉（UV）血流动力学指标，评价胎儿宫内情况，及时发现胎儿宫内窘迫。方法：采用高分辨率彩色多普勒超声诊断仪对50例可疑宫内窘迫胎儿检查脐动脉、大脑中动脉、静脉导管及脐静脉血流指标。结果：50例可疑宫内窘迫胎儿中，出现UA的S/D及RI增高43例，MCA的S/D异常38例，DV异常28例，脐静脉血流波动流速减低10例。结论：通过检测可疑宫内窘迫胎儿的大脑中动脉、脐动脉、静脉导管以及脐静脉血流参数，对于评价胎儿宫内情况，及时发现胎儿宫内窘迫，正确指导临床处理有着重要意义。
【关键词】彩色多普勒 胎儿窘迫 大脑中动脉 脐动脉 静脉导管 脐静脉
【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）35-0189-02
及时判断和评估胎儿发育迟缓（(fetal growth retardation，FGR）能使胎儿得到及早干预,获得较佳预后。随着彩色多普勒超声技术在产前诊断中的广泛应用，其检测的胎儿大脑中动脉、脐动脉、静脉导管和脐静脉的血流频谱形态及相关参数是衡量胎儿宫内情况的有效指标。本研究通过对50例高危胎儿的MCA、UA、DV和UV血流指标异常的病例进行分析，评价胎儿宫内生长发育情况。
1、材料和方法
1.1 研究对象：50例孕24～40周胎儿宫内生长受限(FGR)孕妇,平均年龄20-38岁。胎儿宫内生长受限标准：胎儿腹围或体重低于第十百分位数。股骨长/腹围×100 %>24%。无染色体异常，无结构畸形。
1.2 仪器与方法：
1）仪器：采用美国GE 730彩色多普勒超声诊断仪。探头频率2～5MHz。
2）检测方法：①UA：多普勒超声在脐带游离段测定脐动脉阻力指数RI和S/D值。②MCA：显示胎儿颅脑横切面,于脑桥前方寻找到Wills环，速度标尺设为18 cm/s，多普勒取样容积置于大脑中动脉近段1/2处取频谱。③DV：于胎儿腹部近中线矢状切面或斜横切面上沿脐静脉向头侧追踪至其末端分支，见静脉导管起源于脐门静脉窦，终止于下腔静脉入右心房处。取样容积2mm，置于静脉导管入口处，调节声束与血流方向尽可能平行，校正角度<60°。④UV：于胎儿腹部近中线矢状切面或斜横切面上显示脐静脉腹腔部分即肝内段，多普勒超声记录脐静脉(UV)中段即腹壁与静脉导管之间血流信号[1]。测定最大血流速度，取样容积2～4mm，取样角度<60°。二维超声测量同一部位血管内径。
2、结果
UA、MCA、DV和UV异常情况：UA的S/D及RI增高43例，UA舒张期血流缺失或反向血流10例，MCA的S/D下降或(和)PSV升高38例，DV心房收缩波(A波)反转4例，DV的A波缺失或减低24例，DV-PI、DV-RI、DV-S/A增高20例。脐静脉血流速度减低10例。
3、讨论
3.1 脐动脉是连接胎盘与胎儿的2条血管，其血流动力学改变反映了胎盘阻力，可以很好地反映胎儿宫内的血、氧供状况[2-3]。当各种高危因素引起胎盘内小血管病变至一定程度，均会引起UMA的异常改变，而胎盘循环阻力增大，直接影响到胎儿循环与母血之间营养与氧的交换，造成胎儿宫内不同程度缺氧。表现为UA的S/D增高、RI增高，严重时出现舒张期血流缺失或返向。
3.2 胎儿MCA是大脑半球血液供应最丰富的血管，可直接反应胎儿颅脑血液循环的动态变化，间接反应血流量的变化，进而预测胎儿宫内缺氧。MCA血流阻力指数S/D、PI、RI是颅脑血循环的阻力指标，可判断胎儿颅脑血循环情况，对预测胎儿宫内缺氧有重要临床价值。正常妊娠时，随着孕龄增加，胎儿MCA血流PI等各阻力指标呈逐渐下降倾向。当胎儿出现缺氧时，为保证脑、心等重要脏器的供血，胎儿体内血流动力学会发生改变，出现所谓的“脑保护效应”，继而出现MCA的指标异常,表现为MCA的S/D值下降，PSV升高，PI、RI值显著降低。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆Siristatidis C.等[4]观察显示：胎儿氧饱和度降至37%时，胎儿MCA血流RI、PI值显著降低，此时启动了脑保护效应；而当胎儿氧饱和度降至30%或更低，持续超过2min，这种机制就达到了极限，胎儿的身体将发生缺氧代谢和pH降低，最终导致无法控制的血管舒张和正常胎儿自主的生理机能（包括脑储备效应）崩溃。
3.3 静脉导管和脐静脉血流意义：
随着对胎儿血流动力学研究的不断深入和超声多普勒技术的成熟,分析胎儿静脉系统的血流变化逐渐成为估测胎儿宫内情况的新手段[5]。而作为胎儿体内三条动静脉交通支之一的静脉导管(DV),对胎儿生长发育起着至关重要的作用。DV血流变化更能准确、全面地评价胎儿生长发育状况。
Figueras等[6]研究发现在FGR中,右心的血流动力学改变早于左心，舒张期早于收缩期，而DV频谱正是反映右心舒张功能的良好指标，常表现为各峰值流速下降(尤其是A谷)，PIV上升，出现间歇性并逐渐发展为持续性的舒张末期血流消失或反转。DV频谱还可估测FGR胎儿的预后，频谱异常多与胎儿宫内窘迫及死亡有关。
正常胎儿静脉导管的血流曲线为特殊三相波型：心室收缩期波峰（S）、心室舒张期波峰（D）、心房收缩期波峰（A）。在整个心动周期中保持前向血流，心房收缩期无反转血流是其典型的特征性表现。正常人胎儿静脉导管的收缩期峰值流速为40-80cm/s，是胎儿静脉血管中流速最高的，其血流速、血流量随着孕龄增加而增加，而阻力指数随着孕龄增加而减低，S/D值在妊娠中基本不变。在胎儿生长受限（FGR）中常表现为各峰值流速下降，静脉搏动指数(PIV)上升，出现间歇性并逐渐发展为持续性舒张末期血流消失或反转。其中心房收缩期血流消失或出现反向血流提示胎儿预后不良。Ozcan等[7]研究发现静脉导管的多普勒波形异常是与围产儿死亡及5分钟Apgar评分相关联的唯一指标，特异性分别为93%及87%，静脉导管多普勒血流波形异常表现为a波消失或倒置。DV-PI、DV-RI及DV-S/A增高，并随宫内缺氧的加重而增高。
脐血流减低是由于胎盘功能不足引起的慢性胎儿受损血管最初的客观征象。本研究高危组脐静脉血流速、血流量均有减低，Rigano和Ferrazzi[8]的报道FGR脐血流减低且脐静脉血流减低也可发生在脐动脉血流正常的FGR。提示从胎盘到胎儿的脐血流减低可能为FGR早期的病理生理改变，剥夺胎儿营养和氧气影响胎儿自然生长。
综上所述，对于高危妊娠胎儿，应用彩色多普勒技术观察UA、MCA、DV及UV的频谱形态及血流参数，早期对胎儿作出全面、准确的评估，及时发现胎儿宫内窘迫，为临床提供客观、可靠的参考依据。
参考文献
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[8] Ferrazzi E, Rigano S, BozzoM,et al.Umbilical vein blood flow in thegrowth-restricted fetuses. Ultrasound ObstetGyneco,l 2000, 16: 432.
论文作者:施艳玲,张健
论文发表刊物:《医药前沿》2013年第35期供稿
论文发表时间:2014-3-7
标签：胎儿论文; 静脉论文; 多普勒论文; 宫内论文; 导管论文; 动脉论文; 窘迫论文; 《医药前沿》2013年第35期供稿论文;