裴林惠1 王路昌1 赵德明1丁建国2 曾维新2
(1上海市第二人民医院放射科 200011；2复旦大学附属中山医院放射科 200032)
【摘要】目的 探讨肺炎性假瘤的CT征象及与周围型肺癌的鉴别。方法 回顾分析11例经手术和病理证实的肺炎性假瘤的CT征象，并与32例经手术和病理证实的周围型肺癌CT征象对照。结果 肺炎性假瘤多呈圆形，位于肺外围或胸膜下，主要表现有桃尖征(36.4％)、平直征(27.3％)、晕征(54.6％）和病灶下缘散在结节征(36.4％)、纵隔淋巴结肿大少见 (9.1％)；周围型肺癌多呈结节状，主要表现分叶征(56.3％)、毛刺征(40.6％)、血管集束征(50.0％)和胸膜凹陷征(46.9％)，纵隔淋巴结肿大多见(50.0％)。 结论 多种CT征象综合有助于肺炎性假瘤与周围型肺癌的鉴别和提高肺炎性假瘤的CT诊断准确性。
【关键词】 肺炎性假瘤 周围型肺癌 x线 CT 诊断 鉴别
【中图分类号】R730.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）33-0128-03
CT Appearances of Pulmonary Inflammatory Pseudotumor and Pripheral Lung Cancer
PEI Linhui, WANG Luchang, ZHAO Deming（Department of Radiology, Shanghai No.2 People’s Hospital, 200011, China）
Ding Jianguo, CENG Weixin （Department of Radiology, Shanghai Zhongshan Hospital, Shanghai Fu Dan University, 200032, China ）
【Abstract】 [Objective] To study the CT findings of pulmonary inflammatory pseudotumor and peripheral lung cancer，and make identification between them.[Methods] CT data of 11 patients with pulmonary inflammatory pseudotumor and 32 patients with peripheral lung cancer confirmed by operation and pathology were analyzed retrospectively.[Results] Most pulmonary inflammatory pseudotumor were round and located in surrounding lung or under pleural.Powder nodule sign(36.4％)，peach tapering sharp sign(36.4％) and ping recti evenness sign(27.3％) could be seen in pulmonary inflammatory pseudotumor.Mediastinal lymph node metastasis(9.1％) was seldom seen in pulmonary inflammatory pseudotumor.Sentus sign(40.6％)，pleural indentation sign(46.9％)，bronchi and vessel cluster sign(50.0％)，and mediastinal lymph node metastasis(50.0％) were often found in peripheral lung cancer.[Conclusion] According to the CT appearances of pulmonary inflammatory pseudotumor and peripheral lung cancer，we can make differential diagnosis and improve diagnostic accuracy for pulmonary inflammatory pseudotumor.
【Key words】 Pulmonary inflammatory pseudotumor Peripheral tung cancer X-ray Computed tomography Diagnosis Identification
肺炎性假瘤(pulmonary inflammatory pseudotumot，PIL)是肺实质内的一种炎性增生性瘤样病变，瘤体是成纤维细胞、浆细胞、巨噬细胞、组织细胞和泡沫状细胞组成的肉芽肿，病因不完全明确，占肺良性肿块的第2位，仅次于结核瘤，近年来发病率有上升趋势，而且与周围型肺癌鉴别困难[1-3]。笔者回顾分析11例经手术病理证实的肺炎性假瘤CT征象，与32例周围型肺癌CT征象进行对照分析，探讨CT检查对肺炎性假瘤的诊断及与周围型肺癌的鉴别价值。
材料与方法
1. 临床资料
回顾性分析上海市第二人民医院2010年9月-2013年7月间经手术病理证实的11例PIL和同期32例经手术、活检或纤维支气镜检查病理证实的周围型肺癌临床与CT资料。11例PIL中男性5例、女性6例，年龄16-77岁、平均52岁，主要临床表现：咳嗽8例、痰中带血丝6例、发热3例、胸痛4例、无症状体检发现2例。32例肺癌中男性22例、女性10例，年龄30～79岁、平均58岁。
2. 影像学检查方法
全部病人均进行螺旋CT扫描。CT扫描采用德国西门子Somaton Emotion单层螺旋CT扫描，全部病例均从肺尖至肺底以常规层厚和间隔8.0或10.0mm进行常规螺旋CT扫描，继而对感兴趣区进行层厚为1.0、3.0或5.0mm的高分辨CT扫描,重建间距1～2.0mm。
扫描条件：120～140kV，管电流100～200mA，层厚10mm, 并对感兴趣区行1～5mm的薄层CT 扫描。
检查方式：全肺平扫加增强，层厚5～8mm，部分病灶行兴趣区的薄层CT 扫描并多平面重建。强化扫描时通常经肘前静脉注入60%的非离子碘对比剂80～100，速率2ml/s，延迟20～30 S扫描。分别摄取肺窗及纵膈窗2套照片，每例CT片均经3位有经验的高年资放射科医师共同阅片确定诊断。病理诊断结果由病理科医师报告。
3. 纤维支气管镜肺活检 本组43例均经纤维支气管镜肺活检确诊，5例行开胸手术活检证实。
4. 统计学分析：采用SPSS 13.0软件包，x2,检验，以P<0.05为有统计学意义。
结果
1. 病灶的大小、分布
11例PIL中9例为肺内单发结节，其中右肺上叶1例，中叶1例，下叶5例，左肺上叶1例，下叶2例；1例为双肺各1个结节。结节直径≤1.0cm 1例，1.1～2.0cm 3例，2.1～3.0cm 4例，>3.0cm 3例。11例PIL中5例CT诊断考虑肺炎性病变，CT误诊6例，其中误诊为肺癌4例、误诊为结核2例。
2. 影像学表现
肺炎性假瘤(PIL)形态多样，密度均匀，分叶、钙化及空洞可有或无，常无支气管气征及血管集束征，无纵隔淋巴结肿大，病灶边缘平直征、桃尖征、晕征及散在结节征常见。周围型肺癌多呈结节状，密度均匀，少见钙化及空洞，而胸膜凹陷征、血管集束征及纵隔淋巴结肿大多见(图1、图2)。PIL与周围型肺癌CT征象对照分析见表l。
图1
图1A、1B为同一个病例的不同层面的纵隔窗表现，右肺中叶炎性假瘤，可见桃尖征、浅分叶及平直征，病灶边缘可见多发空泡征。
图2
图2A、2B均为周围型肺癌，是两个不同的病例。图2A为肺窗，可见空泡征、毛刺征及胸膜凹陷征；图2B为纵膈窗，显示左上肺近主动脉弓旁周围型肺癌伴纵膈内多发淋巴结肿大，病灶边缘可见分叶及棘状突起。
讨论
1.PIL的基本病理表现：
PIL是非特异性炎症吸收不全、炎性组织机化增生而形成的肺内肿瘤样病变，而非真性肿瘤，发病因素多数人认为与细菌、病毒感染及抗生素的滥用有关[2]。其主要的病理改变为肺泡内炎性机化，镜下可见具有代表性的浆细胞，以及大量的淋巴细胞、中性粒细胞和嗜酸性粒细胞，少量巨嗜细胞和泡沫细胞，并可见梭形间充质细胞及明显的纤维化改变[4，5]。肺泡腔、肺泡管和呼吸性细支气管内的炎性渗出物机化，代之以纤维母细胞、肌纤维母细胞增生；同时病灶部位炎性细胞浸润，主要为淋巴细胞，还可见浆细胞及单核细胞[6]。
PIL按组织学成分的不同分为组织细胞增生型、硬化性血管瘤型、乳头状增生型及淋巴细胞型4种类型[7]。肺炎性假瘤本质为慢性增生性炎性病变，基本组织学表现为多种细胞组成的炎性肉芽肿，各型之间相互混杂并有过渡，随着病程长短不同，其组成的细胞成分也不同，病程越长者越趋向纤维化[8]。PIL常无症状，可发生于肺的任何部位，但多位于肺的浅表部位，形态多样，边缘模糊，可有长毛刺，无分叶，病变内部少有钙化，通常没有纵隔淋巴结肿大。而周围型肺癌常有症状，常位于肺野内，肿瘤浸润性生长，边界清楚，分叶明显，短、细毛刺征及纵隔淋巴结肿大常见。上述不同的病理基础决定了PIL与周围型肺癌的不同影像学表现。
2. PIL的CT征象：
11例PIL中有7例位于双肺下叶，且多位于肺的表浅部位，近胸膜处或者靠近叶间裂，圆形、不规则形及结节形态均可见。PIL病灶可呈广基附于脏层胸膜或叶间胸膜，局部胸膜多有不同程度增厚，且可与周围胸壁、心包及纵隔粘连。①本组11例中4例(36.36％)病灶的下缘由单一的球灶移行为多个分散的结节影，即所谓病灶下缘“散在结节征”，其病理基础可能是因为包膜不完整或多个癜体未融合，也可能是因为病灶下缘粗大的肺血管随呼吸运动将病灶分隔开或沿肺血管形成脚炎性渗出。②“桃尖征”指肿块边缘可见形似桃尖的尖角样改变，其病理基础是PIL包膜与周围组织粘连或受邻近结缔组织牵引时形成的尖角状边缘突起，呈锐角，与周围型肺癌的分叶的尖不同，后者往往呈钝角[3]。本组PIL病例中36.36％见该征象，显著高于周围型肺癌(3.12％)。③“平直征”指病变的中间某一层面可见一侧边缘平直、呈刀切样改变，或基于胸膜的方形征，可能是病灶边缘纤维化牵拉所致，也可能为病变沿肺叶或肺段的边缘形成有关。国内报道“平直征”出现的比例不等，约为12.5％～37.55％[9]。本组3例可见，占27.27％，明显高于周围型肺癌(本组1例，占3.12％)。④PIL病灶的周围可表现为明显较中央结节密度低的环状影，称之为“晕征”，病理基础为肺泡内的炎性渗出、纤维性改变及在肺泡间隔和支气管血管旁间质中的慢性炎性细胞浸润。本组5例可见，占45.45％，明显高于周围型肺癌(本组2例，占6.25％)。由于“桃尖征”、“平直征”、“晕征”及“散在结节征”在PIL出现的概率显著高于周围型肺癌，因而有较好的鉴别诊断价值[10]。
3.PIL与周围型肺癌CT征象鉴别：11例中术前CT诊断误诊为肺癌4例、误诊为肺结核2例，术前CT误诊率54.54％，分析其原因是由于PIL与周围型肺癌CT征象有部分交叉重迭，给病变的定性诊断带来困难。①11例PIL中9例呈浅分叶状，2cm以下的3例中仅有1例呈浅分叶状，而>2.0cm的4例中有3例出现了浅分叶征，随病灶增大而增多出现浅分叶趋势增高，这一规律与周围型肺癌相同，这些均是易于误诊的重要原因。同时，二者在肿块的形态也有部分交叉重迭，PIL中有相当比例呈结节状，与周围型肺癌肿块的典型形态相似，也是误诊原因之一。②本组32例周围型肺癌有2例误诊为结核瘤，误诊原因主要为2例病灶内存在钙化，误诊率为6.45％，其余病例均提出了周围型肺癌的诊断，误诊率显著低于PIL，原因在于大家提高了对周围型肺癌的警惕性，而对PIL的认识有待进一步提高。PIL的钙化与肺癌钙化出现概率无显著的差异，但周围型肺癌钙化为细小、不定型的砂粒样钙化，PIL的钙化为边缘斑块状或沙砾状的钙化。③P1L病灶内空洞影常表现内壁光整、有多个空洞影存在，而肺癌空洞影常为偏心、单个、内壁不光滑。④PIL少数可见肺门纵隔淋巴结肿大，而周围型肺癌此征象较多见。⑤PIL病灶的周围 “晕征”较周围型肺癌多见，有助于鉴别诊断[6]。总之，CT出现“平直征”、“桃尖征”、“晕征”及“散在结节征”时多提示为PIL；而胸膜膜凹陷征、血管集束征及纵隔淋巴结节肿大时多提示周围型肺癌[10]。
在实际工作中，全面综合地分析多种CT征象，并结合患者肺内感染病史，有助于肺炎性假瘤与周围型肺癌的鉴别，对提高肺炎性假瘤的CT诊断准确性尤为重要。
表1
x2、P值为所在行与上一行数据行x2检验所得；P<0.05有显著统计学意义
参考文献
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论文作者:裴林惠1 王路昌1 赵德明1丁建国2,曾维新
论文发表刊物:《医药前沿》2013年11月第33期供稿
论文发表时间:2014-1-13
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