1吴毅梅 2巫翠华 1李金霖 1卢君强
作者单位：1深圳大学医学部临床技能中心 2深圳市南山医院呼吸内科
通讯作者：卢君强，E-mail: 2576562900@qq.com
*本课题受2012年国家自然科学基金资助（项目编号：81200015）
奴卡菌病是由奴卡菌属引起的急性、亚急性或慢性化脓性疾病。奴卡菌病属机会性感染，其临床表现多变，肺部是主要的受累器官。近年来，由于免疫抑制剂的使用以及检测方法的改进，本病的发病率呈上升趋势[1]。但是，由于实验室检查技术的限制，本病极易误诊为其它疾病。本文通过分析我院就诊的1例肺奴卡菌病患者的临床资料并进行文献复习，以提高对该病的认识。
一、临床资料
患者男，17岁。因“咳嗽、咳痰1周”于2013年1月10日入院。患者于1周前受凉后出现咳嗽、咳黄痰，量不多，无发热、气促等不适。门诊查血常规示白细胞23.1×109/L，中性粒细胞比例86.3%，胸片示：右上肺感染，予以“头孢硫脒”治疗4天后症状改善不明显入院。2月余前因肾病综合征一直口服激素治疗，现治疗剂量为甲泼尼龙12mg/天。入院后查血常规示白细胞15.9×109/L，中性粒细胞比例81.6%，胸部CT示：右肺上叶尖后段及肺门旁可见多个团片状密度增高影，部分病灶已液化（图1左）。入院后予头孢哌酮+甲硝唑抗感染，并行纤维支气管镜检查示右肺上叶开口处见较多白色粘性分泌物，2次支气管灌洗液涂片见少量G+杆菌，菌体呈菌丝状，疑似奴卡菌属某种；支气管刷取物16S rRNA基因测序确诊为奴卡菌感染。随后2次痰涂片亦见少量G+杆菌，疑似奴卡菌属某种。考虑为患者本身患肾病综合征及长期使用激素导致奴卡菌感染，在使用头孢哌酮及甲硝唑的基础上加用复方磺胺甲噁唑抗奴卡菌感染，同时予以激素逐渐减量至甲泼尼龙10mg/天维持，期间查头颅CT未见明显异常。治疗三天后患者咳嗽明显减轻，咳少量黄白色粘痰，两周后复查血常规示白细胞14.9×109/L，中性粒细胞比例78.4%，胸部CT示右肺上叶病变明显吸收，残留多发薄壁空洞影（图1中），予以出院并继续予复方磺胺甲噁唑治疗，出院三月后复查胸部CT
示右上肺渗出病变较前进一步吸收，边界较前清楚，原空洞范围较前缩小（图1右）。目前患者仍在继续随访中。
二、讨论
奴卡菌属需氧型放线菌，广泛存在于自然界中，革兰阳性，常具抗酸性[1]。奴卡菌属包括9个种，其中与临床有关的种属主要是星型奴卡菌、巴西奴卡菌、豚鼠奴卡菌等。奴卡菌感染属条件致病菌，多见于免疫低下的患者，包括长期使用激素、慢性阻塞性肺病（COPD）、恶性肿瘤、人免疫缺陷病毒（HIV）感染等[2, 3]。本例患者在发病前2个月确诊慢性肾炎并开始使用激素治疗，免疫功能低下，为奴卡菌等条件致病菌的易感人群。
肺奴卡菌病是奴卡菌病最常见的类型，其临床表现缺乏特异性，包括发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气促等，与其他肺部机会性感染的临床表现并无明显区别[4]。除肺部以外，颅脑是第二容易受累的器官，患者可不出现神经系统症状而仅在头颅CT中出现脑脓肿[1]。因此，对有肺部受累的奴卡菌病患者，如经济允许的情况下亦应行头颅CT以除外隐性的颅内感染。
辅助检查方面，一般的常规项目如血常规、血沉可能会有提示感染的改变，包括外周血白细胞及中性粒细胞比例升高、血沉加快等，但均缺乏特异性；影像学检查亦缺乏特异性且表现多变，包括大片渗出、实变、结节、肿块等多种形态[5]。因此，本病的诊断关键是从痰、脓液、血液、胸腔积液或支气管灌洗液等标本中分离出奴卡菌。但是，由于奴卡菌生长速度慢，且菌种鉴定周期长，一般需2周才形成明显的菌落，4周左右形成特征性菌落，临床上极易认为是其它棒状菌或污染菌，给诺卡菌病的早期诊治造成一定的困难[6]。
随着分子生物学技术的发展，16S rRNA基因测序法近年来被应用于诺卡菌病的早期检测。与传统的细菌分离鉴定方法相比，本法实现了疾病的快速诊断，而且可部分实现奴卡菌的分类[6]。本例患者在行支气管纤维镜后通过对刷取物行16S rRNA基因测序法确诊，随后的痰涂片检查亦进一步为明确诊断提供了依据。因此，有条件的实验室均建议开展基因测序法以提高诊断的灵敏度和实现早期诊断。
奴卡菌病的治疗首选磺胺类药物。可选用磺胺甲噁唑—甲氧苄啶，推荐剂量为每日给予甲氧苄啶5~10mg/kg，磺胺甲噁唑20~50mg/kg，分2~4次给予，给药途径主要依据病情。根据临床缓解情况于3~6周后改为维持治疗，总疗程一般不宜少于6个月[7]。对于部分重症患者，亦可选用阿米卡星、碳青霉烯类、利奈唑胺等药物治疗[4, 7, 8]。近年的研究表明，奴卡菌对磺胺类药物的耐药率呈上升趋势，所检测的菌株中有61%对新诺明耐药，42%对磺胺甲噁唑—甲氧苄啶耐药，而对利奈唑胺的敏感性则达到100%。因此，临床上如遇到病情严重、常规药物治疗效果不好或者对磺胺药物过敏的奴卡菌患者，可考虑使用利奈唑胺。
本病预后受患者年龄、发病时间、合并症、受累部位等影响，本例患者年轻，发病时间短，主要为肺部受累，无颅脑受累，对磺胺敏感，故治疗效果较好。但是，对于本病患者，在常规治疗后的低剂量维持治疗非常重要，否则极易复发[10]。
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论文作者:吴毅梅 巫翠华 李金霖,,,1卢君强
论文发表刊物:《卫生部公告》2015年10期
论文发表时间:2016/5/10
标签：磺胺论文; 患者论文; 头孢论文; 肺部论文; 粒细胞论文; 白细胞论文; 右肺论文; 《卫生部公告》2015年10期论文;