（浙江省乐清市第三人民医院 浙江 乐清 325600）
【摘 要】目的：观察研究采用股骨重建髓内钉治疗股骨干骨折合并同侧股骨转子间骨折的临床效果。方法：选择股骨干骨折合并同侧股骨转子间骨折患者33例，进行股骨重建髓内钉治疗。结果：所有患者术后均无感染，无脂肪栓塞综合征，无深静脉血栓形成。对33例患者进行5-18个月的随访，其中，23例患者在8个月左右完全愈合，5例在6 个月左右完全愈合，其余5例患者在9-10个月的时间内完全愈合。结论：采用股骨重建髓内钉治疗股骨干骨折合并同侧股骨转子间骨折具有良好的临床效果，手术切口小，出血少，术后恢复快，关节功能不受影响，值得推广应用。
【关键词】股骨干骨折；同侧股骨转子间骨折；股骨重建髓内钉；临床效果
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】1004-6194（2015）02-0316-02
股骨是人体中最长的管状骨，而股骨干则包括粗隆下2-5厘米至股骨髁上2-5厘米的骨干，由于大腿部肌肉发达，股骨干被三组肌肉包围，因此，股骨干骨折后多数会出现错位和重叠[1]。股骨转子间骨折则指股骨颈基底至小转子水平以上部位所发生的骨折，是老年人经常出现的损伤之一，由于转子部血液循环丰富，骨折后容易愈合，只有极少数患者会出现愈合不良的情况[2]。但是，股骨干骨折合并同侧股骨转子间骨折后，由于临床治疗时需要同时固定两处不稳定状态骨折，固定难度大大增加。常规固定治疗方案较多，例如，DHS动力髋螺钉系统、Gamma 钉、PFN股骨近端髓内钉、角钢板及解剖钢板等[3]，但是，这些固定方法会造成较大创伤，对患者的伤害大，且术后恢复慢，受创部分关节的恢复效果不好。股骨重建髓内钉是全新升级的带锁髓内钉固定物，手术创伤小，患者恢复快，有利于股骨稳定型态的恢复，可以为患者的术后康复提供前期保证。本院于2004年7月-2012年10月，选择股骨干骨折合并同侧股骨转子间骨折患者33例，采用股骨重建髓内钉对其进行治疗，获得满意效果，现将该结果报告如下。
1 资料和方法
1.1 临床资料
本院于2004年7月-2012年10月，选择股骨干骨折合并同侧股骨转子间骨折患者33例，其中，男10例，女23例，年龄26-96岁，平均年龄43.6±1.8岁，患者自受伤起至就诊的时间为2h-7 d，平均就诊时间为1.6±1.2 d。受伤原因：因交通事故受伤骨折患者22例，因高空坠落受伤骨折患者7例，由其他因素导致受伤骨折患者4例。有15例患者合并有身体其他部位损伤，其中，颅脑损伤5例，肋骨骨折2例，骨盆骨折2例，同侧胫腓骨骨折2例，对侧胫腓骨骨折1例，脾脏破裂1例，胸腹部损伤各1例。排除标准：病理性骨折患者。股骨干骨折按照瑞士内固定学会（AO/ASIF）制定的分类方法分为A、B、C三类，其中，A型19例, B型10例, C型4例；股骨转子间骨折按Tronzo-Evans 分型：Ⅰ型21例，Ⅱ型7例，Ⅲ型5例。
1.2 手术方法
手术前，使用骨牵引或者石膏托对患者的受伤一侧的肢体进行制动，以保证患肢长度维持在一定范围内。对患者健康一侧和受伤一侧的股骨分别进行正位片拍摄，据此精确测量股骨峡部，并以此为基础确定髓内钉的直径；精确测量健康一侧的大转子至髌骨上缘的距离，从而确定髓内钉的长度。使患者在手术床上保持仰卧位，健康一侧的肢体向外伸展，牵引受伤一侧的肢体向内收起，躯干部向健康一侧的方向倾斜。在患者受伤一侧的股骨大转子上沿纵向切开，切口长度为5cm，使用开孔器在股骨转子间窝开孔，显露出股骨转子间骨折部位，牵引复位后使用钢丝进行临时固定。沿开孔处插入导针，直至股骨干骨折部位的近端，使用治疗巾牵引骨折端进行局部调整，直到骨折部位复位，使导针通过骨折部远端。针对不同情况，必要时可切小切口进行有限切口复位，并用钢丝对断端骨块进行固定。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆依次进行扩髓，扩张至比所用髓内钉直径大1 mm后，在C臂和近端瞄准器的引导下，将适宜直径和长度的髓内钉沿导针插入股骨髓腔，插入深度为近端锁钉可以锁在股骨颈内，在瞄准器的辅助下，将2枚锁钉锁在股骨远端。手术后，对患者的股四头肌等进行长收缩，并使踝关节主动屈伸，活动患者受伤一侧的髋、膝关节；手术结束后6周，患者受伤一侧肢体持拐部分进行负重锻炼，骨折愈合后进行完全负重训练，以帮助恢复。
2 结果
手术时间2h-4h，平均时间3.3±0.4h，术中出血量200ml-700m，平均出血量345ml，术后无感染病例，无脂肪栓塞综合征病理，无深静脉血栓病例。 对33例患者进行6-18个月的随访，平均随访时间为8个月。其中，23例患者均在8个月左右完全愈合，5例在6 个月左右完全愈合，其余5例患者在9-10个月的时间内完全愈合。33例患者在随访时间内，均未出现股骨头坏死，感染及脂肪栓塞等不良反应，且髋关节及膝关节功能恢复良好，患者对手术治疗的满意程度很高。
3 讨论
3.1 股骨干骨折合并同侧股骨转子间骨折的诊断
临床治疗中，股骨干骨折合并同侧股骨转子间骨折会出现漏诊，主要原因为，此类骨折多合并有其他部位创伤，严重时会危及生命，为了抢救生命，在诊断时多注意畸形明显的股骨干骨折，而忽略没有移位或仅有轻微移位的股骨转子间骨折。因此，在诊断有股骨干骨折的患者，尤其是因交通事故、高空坠落等高能量损伤造成的股骨干骨折时，要同时拍摄同一侧的股骨转子间及膝关节的X线片，必要时进行CT扫描。
3.2 股骨重建髓内钉的特点
股骨重建髓内钉是一种特殊的股骨带锁髓内钉，由单纯股骨干带锁髓内钉发展演变而来。股骨重建髓内钉有2枚带滑杆的螺丝钉[4]，螺丝钉可以固定在股骨颈内，对股骨干骨折起到轴向嵌插和动力加压的作用，从而防止股骨干骨折近端发生旋转或成角等情况；同时，还能预防锁钉穿出股骨头可能带来的危险，以及促进股骨干骨折断端分离后的愈合。但是，股骨重建髓内钉亦存在一定不足，一是钉入股骨重建髓内钉的技术要求较高，对主刀医师的技术要求高；二是在临近骨折部位插入髓内钉，有可能会导致股骨头缺血坏死，但在本研究中，32例患者手术后及术后随访均未出现股骨头坏死。
3.3 手术方式的选择
针对股骨干骨折合并同侧股骨转子间骨折的治疗，以前的手术方式多为分别处理两处骨折。其中，股骨干骨折多采用钢板内固定或者髓内钉固定，股骨转子间骨折多采用DHS动力性髋螺钉和Charnley滑动加压钉等进行固定[5]。但是，分别处理骨折处会延长手术时间，出血多，手术切口大，对患者损伤大。而采用股骨重建髓内钉可以同时固定两处骨折，减少手术出血；对股骨干骨折采用轴向固定，符合骨折固定的生物学原理。同时，近端锁钉对同侧股骨转子间骨折有动力加压作用，可以有效促进骨折的愈合。因此，采用股骨重建髓内钉治疗股骨干骨折合并同侧股骨转子间骨折可以取得较好的临床效果。
3.4 手术要点
3.4.1 股骨干骨折的复位
股骨干骨折的复位多采用闭合复位，如果闭合复位出现困难或者闭合复位不良，有可能会造成股骨头坏死和骨折长久不愈合，此时可以采用有限切开复位。针对超过3周的骨折，采用有限切开复位时尽量减少对软组织的剥离，要保护碎骨片上相连的软组织，对大块的骨折片应该用钢丝环扎复位，以免造成血管及神经的损伤，并引起股骨干骨折的移位。有限切开复位可采用C型臂透视，注意髓内钉的直径和长度，要与髓腔相配，如果髓内钉不匹配，强行插入可能会引起移位。插入主钉后要再次观察股骨干骨折的位置，如果发生移位要再次纠正。在锁入锁钉时，另一枚锁钉孔要用一枚斯氏钉固定股骨干，以防止骨折端发生旋转或成角。
3.4.2关于扩髓的讨论
本研究中的33例患者在进行髓内钉固定时全部进行股骨干扩髓。股骨干骨折扩髓可以有效减少插钉时的阻力，增加了髓内钉的直径，从而增强了髓内钉内固定的强度。扩髓还可避免在复位过程中造成骨折移位，同时，扩髓产生的碎屑可以起到内植骨的作用，缩短骨折的愈合时间。扩髓需控制在适度范围内，防止其对皮质骨的血运产生影响。
综合以上研究，股骨重建髓内钉是治疗股骨干骨折合并同侧股骨转子间骨折的一种理想方法，在手术中利用牵引法，对骨折端进行有限切开复位，可有效缩短手术时间，减小手术切口，减少术中出血量，最大程度降低对患者的损害。同时，采用股骨重建髓内钉还可以促进骨折的愈合，允许患者早期活动，从而帮助患者充分恢复下肢功能。
参考文献：
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论文作者:朱曙,赵杰青,张西金
论文发表刊物:《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿
论文发表时间:2016/3/22
标签：股骨论文; 转子论文; 患者论文; 手术论文; 并同论文; 个月论文; 近端论文; 《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿论文;