黑龙江省克东县乾丰镇中心卫生院 164800
摘要：外伤及十二指肠邻近脏器的手术后易造成十二指肠损伤而导致瘘的形成，加之胆汁、胰液的浸泡，使十二指肠损伤后更易发生瘘。早期诊断，及时纠正内稳态失衡，控制感染，加强营养是全身治疗的基础，恰当的选择手术时机和方式，充分引流和瘘口的处理可以使瘘口自行愈合，提高十二指肠外瘘的治愈率。
关键词：十二指肠外瘘；早期诊断；彻底引流；观察疗效
十二指肠外瘘的治疗原则尽快控制腹腔内感染，有效引流，防止残余脓肿形成；纠正脱水，补充电解质，维护机体内环境稳定；按不同阶段选择最佳补充营养途径；注意瘘口处理，使之成为能被控制的瘘，促进自愈；注意对重要脏器的监测并维护其功能；对未能自愈的十二指肠瘘，选择有利时机施行手术治疗。十二指肠外瘘多为外伤及上腹部手术后并发症，属高位、高流量瘘和外科危重症[1]。本文收集整理我院2011年1月-2014年8月间收治十二指肠外瘘22例经过全体医护人员的积极抢救，所有病例救治成功，谈谈临床诊治体会，汇报如下。
1.一般资料与方法
1.1一般资料：收集整理2011年1月-2014年8月间收治十二指肠外瘘22例病历资料，男16例，女6例，年龄19-39岁。所有病例经B超、胃肠造影确诊。医源性肠瘘10例，外伤性损伤12例，其中合并胰腺损伤2例，横结肠损伤3例，四肢骨折4例。体征：患者突发上腹部或右上腹部持续性剧烈疼痛并牵涉至右肩背部，伴恶心、呕吐、腹胀、发热、腹肌紧张、压痛、反跳痛、脉搏增快、外周血WBC计数>10.0×109 L-1。
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1.2治疗方法：尽快控制腹腔内感染，有效引流，防止残余脓肿形成；纠正脱水，补充电解质，维护机体内环境稳定；按不同阶段选择最佳补充营养途径；注意瘘口处理，使之成为能被控制的瘘，促进自愈；注意对重要脏器的监测并维护其功能；对未能自愈的十二指肠瘘，选择有利时机施行手术治疗。一般是在肠外瘘发生后的6周-3个月后，在营养状态改善和腹腔感染控制后可考虑行择期确定性手术，即十二指肠残端瘘的切除手术、十二指肠侧瘘修补术或胃十二指肠、十二指肠空肠吻合术。肠外瘘的治疗特点是各种方法的综合治疗与阶段性治疗，不能指望一种方法或一种药物就能完全治愈肠瘘。应根据十二指肠外瘘所处的不同阶段及发生的并发症，选择以下治疗方法，不断调整治疗方案，不可拘泥于一种治疗手段。常用的瘘口局部处理方法有：双套管负压引流：这是最基本的瘘口处理方法，能及时将溢出的肠液引流到体外，在不存在影响自愈的因素情况下管状瘘经有效引流后可以愈合。水压、管堵、黏合胶堵：经负压引流后瘘管形成，可继续使用双套管负压引流，直至瘘管愈合或等待手术。稳定病情与处理并发症：纠正内稳态失衡；在尽可能了解出血部位与原因的基础上采取有效的止血措施。
2结果
本组22例病例，经过禁食、胃肠减压、控制感染、胆汁回输、维持水电解质平衡，及时使用全胃肠外营养或肠内营养、生长抑素等治疗，8例病例非手术治疗获自愈，14手术治疗，早期采用瘘口缝合加空肠浆膜补片和大网膜覆盖处理，建立通畅的胃、十二指肠减压引流，空肠营养造口术，后期作单纯肠瘘修补术、肠袢浆肌瓣覆盖修补等术式。本组22例全部治愈，无死亡病例。
3.讨论
明确十二指肠外瘘的诊断临床不难，主要依据近期有胃十二指肠或十二指肠附近的腹部手术，或上腹部外伤。有明确的腹腔或腹膜后感染症状，如腹痛、腹部压痛与反跳痛和发热与白细胞升高。有时可出现腹腔内出血。腹腔穿刺抽出黄色或草绿色的肠液。腹腔引流管内引流出肠液，或发现刚刚进食的食物残渣。病人口服亚甲蓝溶液、甲紫溶液和骨碳粉，可经腹腔引流排出。明确十二指肠瘘的部位与引流情况是诊断的重要内容。影像学检查可提供相关依据。直接经腹壁瘘口造影或与消化道造影常可明确肠瘘的部位与数量、瘘口的大小、瘘口与皮肤的距离、瘘口是否伴有脓腔及瘘口的引流情况，以及瘘口远近段肠管是否通畅。
可观察到自引流口或引流管内流出较多量混有胆汁样的液体，但尚需注意下列特点。瘘的发生时间。一般发生在术后5-8天；肠液流出量与腹肌紧张程度。局部肠液流出的多少主要取决于十二指肠外瘘的类型、位置、大小及十二指肠内的压力。侧瘘，每天流失的肠液为500-4000ml，平均在2000ml以上。由于放置了腹腔引流，局部腹肌紧张可不显著；引流不通畅或未放置腹腔引流者，肌紧张较明显。有时十二指肠外瘘虽已发生，而渗液不多，或未见明显的胆汁样液体漏出，极易被误认为局部感染，待皮肤遭到腐蚀，或涌出胆汁性消化液后，始才诊断十二指肠外瘘。因此，对腹部外伤或胃切除手术的病人，如创口渗液较多，应进一步检查、观察，警惕瘘的发生；发热。一般体温在38-39℃之间，引流通畅者，发热程度轻些。发热与流出肠液一样，是一个重要的症状；呃逆。常因漏出的肠液向膈肌方向流注，刺激膈肌而产生呃逆。注意观察有无呃逆的症状，对于早期诊断很有帮助。尤其对未放置腹腔引流者，呃逆是一个重要的信号；全身症状。早期出现脱水和电解质紊乱，随后呈现消瘦、营养不良和继发性的感染症状，如形成腹腔内某一部位的脓肿；也可由局限性的感染扩散成全身化脓性感染，如脓毒败血症、中毒性肝炎、脑炎等。可并发单一的重要脏器功能衰竭，甚至多脏器功能衰竭。泄漏的十二指肠液可流入腹腔的任何部位而产生不典型的腹部症状。这些症状又常被手术后创口疼痛、吸收热和其他不适所掩盖，容易被忽略。倘能注意观察，多数都有腹痛、呃逆和发热，以及出现不同程度的腹膜炎体征。总之，外伤及十二指肠邻近脏器的手术后易造成十二指肠损伤而导致瘘的形成，加之胆汁、胰液的浸泡，使十二指肠损伤后更易发生瘘。早期诊断，及时纠正内稳态失衡，控制感染，加强营养是全身治疗的基础，恰当的选择手术时机和方式，充分引流和瘘口的处理可以使瘘口自行愈合，提高十二指肠外瘘的治愈率。
参考文献：
[1]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2010：960-1103.
论文作者:王瑞海
论文发表刊物:《健康世界》2015年2期供稿
论文发表时间:2015/11/19
标签：肠液论文; 腹腔论文; 腹部论文; 胆汁论文; 脏器论文; 损伤论文; 症状论文; 《健康世界》2015年2期供稿论文;