韦瑞敏 肖霞 吕丽清 罗宇迪 邓贤新（广西玉林市妇幼保健院 广西玉林 537000）
【关键词】腹直肌；腹直肌分离; 治疗；进展；综述；【中图分类号】 R2 【文献标号】 A 【文章编号】 2095-9753（2016）5-0041-02
人类腹直肌具有保护腹腔脏器，维持腹内压，参与完成排便、分娩、呕吐和咳嗽等生理功能，并能降肋助呼气，也能使脊柱前屈、侧屈和旋转等功能[1]。而妇女在怀孕期间和分娩过程中，腹壁皮肤受增大的妊娠子宫影响，部分弹力纤维断裂，临床上多称为腹直肌分离，有报道，当腹直肌出现不同程度分离时，出现产后腹壁明显松驰，腹壁紧张度需在产后6 ～ 8 周恢复[2]。业已证实，产后腹直肌分离会导致形体改变，腰围增粗，腹性肥胖，后背疼痛和内部脏器下移等危害，严重影响产后妇女的身心健康，造成生活质量不同程度的下降。研究认为，产后的肌肉、结缔组织的损伤不能靠自身条件恢复到原有的状态，身体处于暂时性的组织衰弱状态，若不重视及时进行恢复治疗，原本暂时性的衰弱就会逐渐转化为永久性的衰退［3］。然而，至今还没有有效预防和治疗腹直肌分离的办法。
本文对产后腹直肌分离的流行病学、原因、诊断、治疗及预防等情况作一综述。
1 产妇腹直肌分离流行病学妇女妊娠分娩后盆底神经、肌肉、筋膜及韧带松驰或有不同程度的损伤，这种损伤在产后早期会有一定程度的恢复，但很难完全恢复到孕前水平［4］。调查研究表明，无论是剖宫产还是阴道分娩，在产后第3 天检测，有60%-70% 的女性会发生不同程度的腹直肌分离，在产后4 ～ 8 周逐渐恢复。对于一部分女性，在怀孕期间腹部肌肉被过度拉伸，产后30 天，仍有30% 未能恢复。周碧华等［5］报道，1 462 例产后6 ～ 8 周的产妇，阴道分娩腹直肌分离发生率为60.3%，剖宫产发生率为70.8%，2 次及以上剖宫产的产妇腹直肌分离发生率更高（90.8%）。王艳梅［6］报告，怀孕超过3 个月时，超过60% 的孕妇身上都出现这种腹直肌分离现象。据报道，腹直肌分离超过了2 指宽，自行恢复的可能性比较小。
2 产妇腹直肌分离病因2 .1 生理原因 腹部中央平行并列两大块上宽下窄的带形多腹肌［7］，起自耻骨联合和耻骨嵴，肌束向上止于胸骨剑突和第5 ～ 7肋软骨的前面［8］，这称为腹直肌，而腹直肌分离，即是指左右两边的腹直肌分开。产后腹直肌分离一般是不可避免的。女性怀孕后，在孕激素的作用，腹白线连接处变软松驰，加上妊娠子宫的不断增大，腹部膨隆，将腹直肌向左右两边拉扯，当超过腹直肌肉弹性极限时，皮肤弹性纤维发生断裂，腹白线连接处被拉断，腹直肌腱也就发生了不同程度的分离。此外多孕多产尤其是2 次以上剖宫产、怀有巨大儿或多胞胎、羊水多、怀孕前体型瘦小等腹部隆起较大而引起腹部肌肉过度拉伸的因素，造成腹部肌肉弹性降低，均容易导致腹直肌分离。
2 .2 饮食原因 女性怀孕后，部分女性更多的考虑是为了能供给胎儿足够的营养需求，使胎儿更好地生长发育，未控制饮食，人为地不断地摄人各种高热量食品，引起脂肪在体内蓄积，体形肥胖，营养不均衡，造成肌肉组织弹性下降。此外，由于怀孕时内分泌的影响，尤其有早孕反应严重者，口味改变，出现厌食、偏食；有的孕妇因担心胎儿过大不能经阴道分娩；还有的时尚孕妇因担心肥胖等，此种种因素均使孕妇主观上不愿多吃，导致发生营养不良，从而造成肌肉组织弹性不足。
2.3 其它原因孕产妇年龄越大，身体各种机能越降低，在孕产妇腹直肌分离方面表现为皮肤肌肉弹性下降，发病率更高，程度更严重，产后恢复所需时间更长。另外，缺乏运动也会影响肌肉的弹性。还有怀孕后宽大的孕妇服装，对胎儿没有一点承重作用，胎儿的重量均压迫在腹肌和盆底肌上，因而妊娠及分娩是造成腹肌和盆底肌损伤的重要因素。
3 产妇腹直肌分离危害轻度的腹直肌分离裂通过适度的锻炼可以慢慢愈合，严重的腹直肌分裂很少能自行愈合，产后腹壁脂肪的增厚，导致体型变化，腰围增粗，腹性肥胖。当腹内压增高时，腹内组织易进入腹白线的空隙部分，发生白线疝。产后腹直肌被膨胀的子宫解除压迫，腹压减弱，部分肌纤维断裂，腹肌松弛，收缩无力，如果两侧肌肉的距离大于3 指就属于比较严重的腹直肌分离，有可能引起脐疝，小肠从腹壁突出到体表，可见“肠型”。腹直肌分离的程度越深，腹部肌肉越弱，对腰背部的承托力就会越小，增加后背疼痛的机会，容易出现腰背痛，甚至连起床都变得十分困难，限制其活动、休息、哺乳等，产妇身心俱受到了影响。腹直肌分离严重者还可使内部脏器下移，如胃下垂，出现恶心、呕吐、消化不良等消化系统症状。严重地影响了产妇的身心健康，造成生活质量不同程度的下降。
4 产妇腹直肌分离评价标准腹直肌分离指以脐为中心点腹直肌分离2cm 以上［4］。正确测量腹直肌分离距离：检查者站产妇右侧，产妇仰面平躺，膝盖弯曲，双手交叉抱肩，检查者手指放在产妇肚脐位置上，嘱产妇吸气，然后呼气的同时，头和肩轻轻抬离床面，如做仰卧起坐一样，用尺子测量腹部肌肉间隙，当腹直肌分离大于2cm，腹直肌丧失最大收缩力量而使腹部肌肉拉长，导致躯干的屈肌收缩明显减弱，屈肌和伸肌的比率为0.5，正常人群中，这个比率通常为0.7。另外，腹直肌分离自查方法：仰卧，两腿弯曲，露出腹部，左手在头后支撑，右手食指和中指垂直探入腹部，身体放松，然后将上身抬起，感觉到两侧腹肌向中间挤压手指，如果感觉不到挤压，那么就把手指向两边挪动，直到找到紧张的肌肉，测量两侧肌肉的距离。正常：2 指以内（含2 指）。需改善：2 ～ 3 指。
需就医：3 指以上。如果两侧肌肉的距离大于3 指就属于比较严重的腹直肌分离，有可能会引起疝气（小肠从腹壁突出到体外），需要及时就医；如果在2 ～ 3 指之间，须注意不可以进行躯干弯曲和扭转的负重练习，因为这会使分离的情况更加严重。
5 产妇腹直肌分离治疗 国内外长期以来对本病尚无有效的治疗方法。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆主要有非手术治疗和手术治疗治疗, 非手术治疗包括运动治疗、临床电生理治疗、神经肌肉电刺激配合中医康复按摩手法。
5.1 运动治疗 如果腹直肌分离在2 ～ 3 指之间，须注意不可以进行躯干弯曲和扭转的负重练习，这会使腹直肌分离的情况更加严重，须首先进行分离改善训练，直到腹直肌分离的距离恢复到2指之内后，才可以进行负重躯干弯曲和扭转练习。改善腹直肌分离的训练，主要有4 个动作：动作Ⅰ——站姿收腹；动作Ⅱ——跪姿收腹；动作Ⅲ——跪姿伸腿；动作Ⅳ——仰卧抬腿；以上4 个动作训练是将核心部位往里收回，好像树的年轮一样，尽量将每一个圈向中心收拢，练习时，既可以选取单一动作练习，也可以变换动作串联起来。腹直肌分离的治疗临床报道显示从产后第三天开始练习产后操加强腹肌运动，产后30 天身体恢复可多游泳，有针对性地锻炼腹部肌肉，以此来治疗腹肌分离。
5.2 临床电生理治疗 当今世界上产后腹直肌分离的治疗临床上较多的是应用物理电刺激。肌肉电刺激常用于强化肌肉的治疗，随着新型、功能多样电刺激器的开发，神经肌肉电刺激（NMES）的应用越来越普遍［9］。在首次接受NMES 时，履行告知刺激过程出现的感觉，两个电极之间除感到电感之外，还会感到强烈的肌肉收缩，但不会有针刺感，另外，保持治疗过程中的体位稳定［9］。
增强肌力的目的是可以达到最大忍耐限度的肌肉收缩，早期治疗中，部分患者不能承受能够增强肌力所需要的刺激强度，但随着治疗过程的进行，刺激幅度应根据患者的耐受力随着一次次的收缩而逐渐增加，直到达到或超过阈值为止［9］。肌肉是人体内氧含量和能量消耗的最大器官之一，因此，肌肉的血液循环对维持其正常功能非常重要，若血液循环减少，肌肉则丧失其收缩力，表现为肌无力和容易疲劳。另外，肌肉中的神经组织对维持肌肉的功能也起重要作用，若肌肉中的神经组织受损，也可导致肌肉收缩力下降。目前国内外多已采用先进的法国产Phenix 神经肌肉刺激治疗仪进行生物反馈技术增加盆底和腹背肌肉的协调收缩，而在进行腹直肌分离治疗前，需先检测盆底肌力，肌力达到3 级以上才能进行腹直肌分离治疗。盆底和腹肌是一整体，盆底肌是支持、承托、受力结构，其力量增强，腹部肌肉治疗才能有效。因此，如盆底肌力差的，要先做盆底康复再做腹直肌治疗。此项治疗主要是针对腹直肌、腹横肌、腹斜肌的生物电参数，采用不同频率、不同脉宽的仿生物电，对腹直肌、腹横肌、腹斜肌进行刺激，使腹部主要肌群进行强化性治疗，从而使分离的肌群恢复正常，同时也可以恢复脊柱生理弯曲和改变骨盆的倾斜度。电刺激还可加速血液循环，同时使肌肉牵拉，刺激生成新的胶原蛋白，使之缓解背部肌肉放松并达到镇痛效果。
5.3 神经肌肉电刺激配合中医康复按摩手法目前，国内也已有多家医院采用Phenix 神经肌肉刺激治疗仪，并结合中医推拿手法治疗腹直肌分离。此项技术主要针对产妇这一特殊生理时期，使用电刺激治疗是通过粘贴腹部电极片，给予低频的电刺激，使腹部肌肉兴奋性提高，唤醒因受损而功能暂停的肌肉的本体感觉器，使肌肉被动性收缩，达到锻炼腹部肌肉的目的。为克服单纯电刺激治疗效果不足，采用联合康复按摩手法治疗，通过按摩手法和穴位刺激，促进身体新陈代谢，减少脂肪堆积，从而恢复腹部皮肤、肌肉、筋膜弹性和紧张度。
5.4 手术治疗王艳梅［6］报道：①腹壁整形手术就是通过手术恢复腹壁肌肉和皮肤的紧张度以保持腹部外形的手术，将分裂的腹直肌重新缝合复位，在国外以得到了较广泛的开展。②当白线疝出现后，若疝块较小而又无症状者，可不必治疗，症状明显可通过手术治疗，切除突出的脂肪，缝合白线的缺损，白线缺损较大者，可用纤维网片面修补。
综上所述，随着人类生活条件的改善，生活质量不断提高，产妇分娩巨大儿率增高；还由于各种因素导致的剖宫产率的升高；目前我国“二孩”的生育政策，二次剖宫产率的增高。而巨大儿、多孕多产、剖宫产尤其是二次剖宫产为腹直肌分离的主要因素。近年来国际上对女性生殖健康给予了高度关注，特别是欧美国家先进的产后康复理念的提出和应用，产后腹部形体的恢复越来越受到年轻妈妈的关注。因此治疗产后腹直肌分离，使分离的腹直肌闭合，避免后背疼痛、脏器位置下移、腹壁松弛及加重盆底的损伤。对帮助产妇更快康复，提高妇女的生活质量具有重要的意义。
以“白富美”评价女性标准的现代，年轻女性更加注重“白富美”，对医学的要求会更高。近年来的研究揭示了产后腹直肌分离发病相关因素，为临床治疗提供了科学依据，相信随着医学的发展，医疗技术的不断提高，做好孕期宣教，尤其是产后及早进行腹直肌分离情况检测，了解腹直肌分离程度，以利于及早干预，早期开始进行腹直肌分离治疗，从而达到预防和减少腹直肌分离的发生，降低由此疾病带来的身体痛苦和经济负担，提高妇女的生活质量，此乃今后研究的课题。
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肖 霞（1963—），女，大学本科，副主任护师，护理部主任，研究方向：护理部管理研究。
吕丽清（1977—），女，研究生，主治医生，妇女保健科主任，从事妇产科临床工作。
罗宇迪（1966—），女，研究生，主任医师，副院长，研究方向：医院管理、妇产科临床治疗。
邓贤新（1964—），女，大学专科，主管护师，妇女保健科护士，从事妇产科临床护理。
本文为基金论文项目名称：盆底神经肌肉电刺激配合康复按摩促进产后腹直肌分离疗效的研究项目编号：玉市科攻?1421048
论文作者:韦瑞敏 肖霞 吕丽清 罗宇迪 邓贤新
论文发表刊物:《中国医学人文》2016年第5期
论文发表时间:2016/6/17
标签：肌肉论文; 产后论文; 腹部论文; 产妇论文; 腹壁论文; 腹肌论文; 程度论文; 《中国医学人文》2016年第5期论文;