（天津市滨海新区塘沽妇女儿童保健中心妇保科 天津 300451）
【摘要】 探讨产褥期常见的疾病，产褥期是妇女一生中的特殊时期,是妇女各器官组织在经受妊娠的一系列变化后的生理恢复期,也是孕期并发症的康复过程。在分娩后如果出现疾病得不到及时救治将会严重影响患者的生活质量和身心健康。在产褥期内，生殖器官、乳房、内分泌及心理均发生显著变化，对此期间易发生的阴道出血、宫腔残留、腹痛、发热、盆底功能障碍、骨质疏松、贫血、便秘、乳汁不足、阴道炎等产后常见疾病发病原因进行分析,从而有针对性的对不同患者给予及时的产后治疗，做到及时发现问题并采取防治措施, 减少并发症的发生恢复女性的身心健康。
【关键词】产褥期；常见疾病；贫血；女性盆底功能障碍
【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）22-0100-04
Diagnosis and Treatment of Common Diseases in Puerperium Han Yaowei ,Yin Guanmei.
Tang gu Health Care Center of Women and Children, Tanggu, Binhai New Area, Tianjin, 300451
【Abstract】To discuss the common diseases in puerperium. Puerperium is a special period in women’s life, which is not only the physiological recovery period for various organs and tissues after a series of changes in pregnancy, but also the rehabilitation process of pregnancy complications. Diseases occurred after childbirth will seriously affect the patients’ quality of life and health of body and mind if not treated timely. The reproductive organs, breast, endocrine and psychological status all have changed significantly during puerperium. With analysis on the causes of the common diseases (vaginal bleeding, intrauterine remains, abdominal pain, fever, pelvic floor dysfunction, osteoporosis, anemia, constipation, hypogalactia, vaginitis, etc.) during puerperium, different patients could be given the targeted postpartum treatment timely, so problems could be found as soon as possible, prevention and control methods could be taken timely, thus reducing complications and recovering women’s physical and mental health.
【Key words】Puerperium; Common diseases; Anemia; Female pelvic floor dysfunction
产褥期是指从胎盘娩出至产妇全身各器官(除乳腺外)恢复至正常未孕状态所需的一段时期，一般为6周。目前的多数研究大多关注孕产期,较少涉及产褥期,其实在产褥期母体各系统变化很大，但由于个体因素或其他原因，可导致一些疾病的发生。产妇在产褥期的康复状况不仅影响自身的健康,也与婴儿正常发育有很大关系。常见的疾病表现为阴道出血、宫腔残留、腹痛、发热、盆底功能障碍、骨质疏松、贫血、便秘、乳汁不足、阴道炎等异常情况影响母体恢复。如果上述疾病患者在产后未能得到及时诊治将会导致相应并发症的发生危害女性健康。先将产后常见的疾病总结如下：
1.阴道出血原因待查
1.1 子宫复旧欠佳
正常恶露有血腥味，但无臭味，持续 4～6 周。产后恶露不断以子宫复旧欠佳疾病常见，临床上常见恶露持续时间长、反反复复的现象，多见于剖宫产和双胎的患者，特别是未哺乳和两次或多次宫产的患者，不哺乳的产妇由于没有频繁的吸吮刺激乳头也就无法导致缩宫素的释放刺激子宫收缩使子宫得到尽快的恢复。两次或多次宫产的患者由于瘢痕组织修复较慢，产后恶露时间也较顺产的患者时间明显延长。患者多因恶露不断就诊，给予生化汤治疗效果优于益母草。祖国医学认为产后恶露不断大多由于气虚所致，故若中成药治疗仍无效可嘱其去中医科就诊，治疗效果颇佳[1]。当然，在转诊中医科之前每个患者均应排除滋养细胞疾病和其他恶性疾病,如果中医治疗效果仍然不理想可嘱其口服孕激素类药物治疗多能康复。
1.2 宫腔残留
在晚期产后出血常见原因中以宫腔残留常见，多见于顺产的患者，产后未能常规探查宫腔、子宫收缩差、下床活动少均可能导致宫腔残留的发生。剖宫产的患者因为医生是在直视下操作此种疾病较为少见，但宫腔积液多见于剖宫产的病人，这是个别患者宫口未开行剖宫产所致。如果宫腔内容物直径小于3厘米的患者，可与患者及其家属沟通后选择治疗方案，缩宫素肌注和益母草促宫缩治疗一周后复查彩超是否排出，若复查仍然未排出宫腔，可在超声的引导下行清宫术。但还应警惕子宫粘膜下肌瘤的可能，必要时可在宫腔镜下行宫腔内容物的摘除术送病理检查。
1.3 产后内分泌失调
有些患者行各项检查均无异常，追问病史多是母乳喂养的产妇，这种原因多是由于泌乳素的释放和原来维持月经的下丘脑-垂体-卵巢轴相拮抗从而导致了内分泌的失调。泌乳素的释放可导致妇产科多种疾病的发生，如闭经泌乳综合征、性早熟等。所以当患者行各项检查均无异常的时候我们给她能够做出的解释只能是这个原因。
2.产后腹痛
2.1 盆腔炎性疾病
患者多有下腹部疼痛不适，可伴有少量阴道出血和分泌物的异常，行妇科检查、彩超、宫腔分泌物细菌培养+药物敏感试验、血常规+CRP多能够初步诊断，若经抗生素治疗无效并出现高热持续不退和腹膜刺激征等情况，彩超提示盆腔脓肿时需要及时行剖腹探查术。
2.2 急性阑尾炎
患者可有转移性下腹痛，可伴有胃部不适，查体麦氏点压痛、反跳痛明显，血常规可提示血象增高，经普外科会诊可进一步明确诊断。
2.3 急性胃肠炎
患者腹痛多较为严重，可伴有呕吐腹泻，呕吐物多为胃内容物，大便常规可有助于诊断。根据不洁食物病史、体征及辅助检查经内科大夫会诊可诊断。
3.产后发热
3.1 产褥感染
产褥感染指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身的感染。发病率为6%。产褥感染以分娩方式为剖宫产的患者多见，这可能和术后产妇身体虚弱抵抗力下降有关，故做好围产期保健，提高产科质量，及时治疗妊娠相关并发症，是降低产褥感染的重要措施[2]。产褥感染是既往产后发热最常见的原因，但目前临床工作中发现在发热患者病因中以急性乳腺炎较为常见，这可能和目前严格的无菌操作和临床大夫的诊疗水平提高有关。随着近年来人们保健意识的逐渐增强患有产褥感染的患者多能够在早期就诊达到及时的诊治，很少有发展为弥漫性腹膜炎、感染性休克的患者，使用第三代头孢和抗厌氧菌药物联合治疗后也多能得到及时的康复。血清C-反应蛋白有助于早期诊断感染,血尿常规、病原体培养判断感染的程度和鉴别诊断，明确病原体彩色超声多普勒CT炎性包块、脓肿以及静脉血栓作出定位及定性诊断。有研究显示，剖宫产时预防性应用抗菌药物可明显减少产褥感染的发生[3]。临床研究报道，阴道涂片微生物检查显示，产后的生殖道感染多与大肠埃希菌和肠球菌属相关，因此在抗菌药物的选择上首选青霉素类和头孢菌素类及甲氧苄氨嘧啶类药物，可预防产褥感染的发生[4,5]。
3.2 上呼吸道感染
患者多有鼻塞流涕、咽部不适等上感症状，在行彩超、血常规+c反应蛋白、妇科检查排除妇产科疾病后可嘱其去内科就诊，体温大于38度先暂停母乳，经对症治疗后多能缓解。
3.3 急性乳腺炎
因急性乳腺炎导致发热来门诊就诊的患者逐渐增多，查体可见患侧乳房红肿热痛、硬结等急性感染症状，多见于乳汁过多的女性和产后催乳不当导致。需要转诊至普外科就诊，应用抗生素和排空乳房后多能治愈。国外报道母乳喂养在产后3和7天喂养困难多见[6]。
4.盆底功能障碍性疾病（PFD）
盆底功能障碍性疾病是中老年妇女的常见疾病，可以导致盆腔器官脱垂、压力性尿失禁和女性性功能障碍的发生。妊娠期母体发生一系列变化以最大限度地适应胎儿的生长发育和代谢。妊娠和分娩会对盆底肌肉造成不同程度的损伤导致盆底功能障碍性疾病，表现为压力性尿失禁、盆腔脏器脱垂等一系列盆底损伤与缺陷[7]。产后随着分娩次数的增加盆底损伤会进一步加重，特别是在分娩过程中出现难产、产钳助产、巨大儿、第二产程的延长、会阴撕裂修补、侧切术等均可使妇女盆底组织损伤。在产后如果得不到及时的治疗，将会导致盆腔器官脱垂（POP）。曾有研究提示，大约50岁的育龄期妇女大约有一半以上患有POP，严重影响了她们的身心健康[8,9]，这是因为随着年龄的增长，盆底组织支持功能退化减弱，使生殖器官向下移位，导致阴道前后壁膨出和子宫脱垂的发生[10,11]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆朱蕾芳研究认为BMI 水平较高、阴道顺产、绝经、慢性咳嗽、长期便秘是POP 发生的危险因素[12]如何避免该疾病的发生个人认为产妇42天查体，盆底功能筛查应当像其他检查一样作为常规检查项目，在孕前首先就应该让其认识到该疾病导致的危害，做好体重检测避免巨大儿的发生，从源头上避免盆底功能障碍的发生，并在产后积极推广盆底肌肉康复锻炼。天津滨海新区塘沽妇女儿童保健中心使用盆底康复器训练+生物反馈电刺激联合治疗38患者例均得到了较好的恢复[13]。
5.骨质疏松
骨质疏松分为三类：第一类：原发性骨质疏松症，它是一种生理性退行性病变。第二类：继发性骨质疏松症，它是由其他疾病或药物等一些因素所诱发的骨质疏松症。第三类：特发性骨质疏松症 妇女妊娠及哺乳期所发生的骨质疏松属于特发性骨质疏松症，也多见于8～14岁的青少年或成人，多半有遗传家庭史，女性多于男性。
哺乳期由于雌激素的下降，骨质吸收增强患者多有骨质减少，严重时可导致骨质疏松，故在哺乳期应指导患者补充钙剂，多嗮太阳，补充含钙丰富的食物，如牛奶、排骨、大豆等。另有观点认为哺乳期骨质减少可以在一定程度上避免老年骨质疏松的发生。骨密度（BMD）T-值意义是与本人年轻时骨密度平均值的比较，Z-值意义是与同年龄组骨密度平均值的比较，T值是诊断骨质疏松症最有意义的数值。Z值可以反映骨质疏松的严重程度，但对诊断骨质疏松症的意义不大。李京荣,张燕荷研究认为在哺乳期尤其是产后早期钙的需求量增加，但机体处于低雌激素、高PRL环境使骨代谢发生变化出现骨密度降低。故应加强对哺乳妇女钙剂的补充，满足生理需求使哺乳对BMD的影响降低至最低限度[14]。
另有杨桂莲,刘建建等人分析研究认为患者产后下肢肌力强、下肢肌肉量多者骨密度高,传统以躺、坐为主的坐月子方式不可取，产褥期适量的运动对骨密度有保护作用可改善产后妇女骨矿含量[15]。本人在产后42天检查骨密度时也发现在孕前体力劳动强的劳动人民骨密度含量高，可能和其运动量大肌力强和经常接受阳光照射有关。
6.贫血
贫血患者有些是孕期的延续，另有一些患者是剖宫产术后，这与术中出血多、产后恶露时间又较顺产长有关。故在哺乳期推荐常规补充3个月的铁剂以预防贫血的发生[16]定期复查血常规和铁蛋白观察其动态变化直至恢复正常。目前有关产褥期贫血发生及恢复的研究报道较少。北京大学第一医院妇产科妇儿保健中心的宋波等人在2006年进行了病例对照研究了解产褥期产妇贫血的恢复情况，结果提示在产褥初期产妇贫血患病率较高,且超过1/3的患者到产褥末期未恢复。在美国贫血患病率为10%～19.1%[17],新加坡为15.3%[18],尼日利亚为87.1%，我国为9.2%～57.75%[19]之间。贫血的发生与生理、经济、文化、环境及医疗保健服务均有关[17,20]。宋波等人在产褥期贫血的妇女中还发现她们贫血未恢复的影响因素和水果摄入量、产褥期抗贫血药的应用、喂养方式、孕期和产后3d血色素水平有关。在我国产褥期妇女有很多陈规陋习，饮食主要以汤、鸡蛋为食,水果和蔬菜摄入的少等,与国内某些研究一致[19]。国外相关文献报道产后患贫血的危险因素是妊娠期患有贫血[17]。美国疾病控制中心规定,妊娠晚期贫血未纠正、分娩时失血过多、多胎等为贫血的高危人群,需进行产后贫血的筛查[21]。产褥期应用抗贫血药是贫血恢复的保护因素,与Louise等研究结果一致[22]。在孕期和产褥期贫血妇女口服铁剂补充率均较低,尤其是轻度贫血患者药物依从性更差,这是因为很多产妇对抗贫血药的错误认识认为妊娠及哺乳期间用药对胎儿及婴儿有害[23]等，或是对贫血可能造成的危害重视程度不足有关。由于妊娠及哺乳期的妇女长期处于铁缺乏状态,需要每天补铁达到60～80mg至产后3个月才能有效纠正贫血状况。因此,医务人员除了对贫血患者者积极用药指导,加强孕产妇对贫血药物的依从性教育外，还应提高临床医务人员对产后贫血的重视程度,口服铁剂至产后3个月补充体内的储存铁可以有效纠正贫血状况保证治疗的成功率避免贫血合并症的发生。
7.便秘
产褥期妇女腹肌松弛、肠蠕动减弱、饮食不当易引起便秘.长期排便可导致盆底功能障碍、直肠肛管疾病。故产后应嘱患者生活要有规律,按时排便,多运动，补充足够水份，改善饮食，多食用酸奶、地瓜、萝卜、火龙果、大豆，海带等利于通便的食物，再配合按摩乙状结肠部位,用右手示、中、无名指深深按下，由近心端向远心端做环形按摩[24]。或是口服中药或针刺，必要时可灌肠。
8.乳汁不足
乳汁不足患者逐渐增多，这和代乳品的使用有很大关系，孩子一旦习惯了人工奶头就不愿意花费劳动刺激乳头，吸允刺激不够就不足以刺激泌乳激素的分泌，这样形成了恶性循环从而导致真正意义的乳汁不足。在邹育清，陈柳清对产后访视中母乳喂养的调查中也发现纯母乳喂养率不高，主要原因是产妇缺乏自信主观认为乳汁不足小孩喂不饱，因而过早的添加牛奶变成混合喂养，最终结局大多是人工喂养[25]。故应加强母乳喂养的宣教及指导，改善产妇的营养状况，多食用富含蛋白质、微量元素、维生素等营养元素的食物[26]。做到产后早接触、早接触、早开奶，降低乳汁过少及子宫复旧不全的发生。
9.阴道炎
产褥期阴道炎患者多因恶露时间过长使用不透气性护垫、产后肥胖外阴潮湿所致，伤口的缝线所导致的炎性肉芽组织（granulation tissue）也较多见。炎性肉芽组织是新生的富含毛细血管的幼稚阶段的纤维结缔组织。肉芽组织在组织损伤后2～3天内即可开始出现，填补创口或机化异物（缝线）。肉眼观察 肉芽组织的表面呈细颗粒状，鲜红色，柔软湿润，触之易出血而无痛觉，形似嫩肉故名。这是因为肉芽组织内常含一定量的水肿液，但不含神经纤维，故无疼痛。最终结局是肉芽组织成熟为纤维结缔组织并转变为瘢痕组织。患者可因性交出血、外阴赘生物、分泌物异常就诊，单个小的行药物治疗，多个可行微波切除后止血，蒂部较细的可行摘除术，断端出血可使用云南白药或纱布压迫止血。常见的术后病理：大量炎性肉芽组织及渗出、坏死组织。
总之，产褥期疾病关系到广大女性同胞的身心健康，严重者甚至危及患者的生命安全。故平日我们应加强妇产科知识的学习，积累临床经验，拓展自己的临床思维，避免医疗差错的发生。对于在产褥期出现的异常表现，要认真详细的询问病史，性生活史、分娩过程、近期有无宫腔操作史和既往史等，同时要把不同症状发病时间顺序搞清楚，综合分析病情变化。作为一名妇产科医师要具有高度的责任心和爱心，用心的去关爱身边的每一位患者，努力学习专业知识提高自己的业务水平为每一位女性患者服好务，使她们都能够健康的度过女人一生当中的这个特殊时期走向社会服务于社会，从而变相的也实现了自己的人生价值。
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论文作者:韩耀伟,殷观梅
论文发表刊物:《医药前沿》2016年8月第22期
论文发表时间:2016/8/4
标签：产褥期论文; 产后论文; 患者论文; 发生论文; 妇女论文; 疾病论文; 产妇论文; 《医药前沿》2016年8月第22期论文;