（青海大学研究生院；青海西宁810000）
缺血性脑血管病是由脑组织血流供应不足造成的局部坏死，是目前危害人类生活质量的主要疾病。脑缺血性疾病的主要因素是供血动脉出现狭窄闭塞以及侧支循环的代偿不良。当大脑某支供血动脉异常狭窄时，受累脑区的血供一定程度上受侧支循环解剖变异、代偿潜能的影响。侧支循环建立和开放可增加脑血流量，延缓神经损伤的过程，缩小神经损伤的数量及范围 [1]。
1、脑侧支循环的分级
侧支循环的建立存在明显个体间差异。侧支循环建立后，对其分级评分可为指导临床治疗及预测预后提供帮助。通常临床上将侧支循环开放途径分为三级：一级侧支循环，包括willis环的前后交通动脉,即原发性侧支循环；大脑前动脉在前方由前交通动脉连接;大脑后动脉在后方通过后交通动脉与同侧的颈内动脉相汇，从而调控动脉系统前后循环和左右两侧大脑半球的血流平衡。二级侧支循环主要指眼动脉和软脑膜动脉侧支；当Willis环代偿无法补偿供血需求时发挥次级代偿的作用。眼动脉负责沟通颈内外动脉，是最重要的次级通路。而软脑膜吻合支则是形成广泛的血管网构成另一通路。三级侧支循环，即新生血管。动脉产生新生血管来进一步补充脑组织血供，属于慢性改变过程，亦是最终的途径[2]。二、三级侧支循环合称继发性侧支循环。
2、影像学方法评估侧支循环
影像学快速发展使侧支循环代偿的研究有了更大发展平台。目前侧支代偿评估的影像学检查有DSA、CTA等多种方法，这些不同的方法则有自身优势及不足，评分系统也存在一定差异性。
2.1 DSA
DSA空间分辨率高，能够直观清晰反应各级侧支循环的解剖结构、供血范围、血流动力学变化等，是评估侧支循环的金标准。DSA不仅能够发现动脉狭窄或闭塞部位，还可以判断侧支代偿的开放程度。对继发性侧支循环，DSA则是利用造影剂的显影方向判断其代偿方式。但DSA为高耗时、高费用检查，有一定创伤性，如引发并发症等，不利于在急性脑血管病和高危复杂颅内疾病中进行评估。
2.2 MRA
常规MRA是无创检测技术，扫描时间短，不需要对比剂，因此相对安全，广泛应用于脑血管病的研究。此外MRA提供了在生理状态下测定血流动力学的方法，是形态学与功能学研究的结合。MRA能够准确评估一级侧支循环，Stolz等研究发现[3]，前后交通动脉敏感性分别为89.2%、81.3%，对Willis环血管显示MRA与DSA可以相提并论。但MRA空间分辨率有限，只能对Willis环等主干血管进行评估，对直径小于1mm的血管显示特别困难，所以不能准确的对二级循环评估和三级循环的检测。近年来，灌注MRA的发展为继发性侧支循环定量检测提供可能。研究发现利用血管编码的动脉自旋标记的方法评估侧支循环，其能够较好的显示软脑膜侧支循环[4]。
2.3 CTA、CTP
CTA利用三维重建技术能够清晰显示狭窄部位、病变情况和还原颅内血管解剖状态，目前作为脑血管观察常规扫描技术。有对脑血管患者CTA检查显示，侧支循环不完整或者发育不良的占到大多数，提示了脑血管疾病与侧支循环代偿的相关性[5]。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆CTP则能够准确反应缺血半暗带的部位及范围。CTP技术中的脑血流量、脑血容量的减少及平均通过时间的延长则可作为判断缺血性脑血管病的标志。CTA与CTP技术联合，显示病变部位相应供血区域的血流动力学情况，更加直观的显示侧支循环。
2.4 TCD
TCD是通过检测血流速度、方向、音频特点等反应颅内血管狭窄情况及代偿情况，有其独特优势。一项通过经颅TCD结合尸检研究发现,前后交通动脉管径小于1mm时仍提供代偿并可被检测出来 [6]。TCD廉价方便、可重复性强，但诊断主观性强，对众多小血管不能正常显示，并受个体差异和骨窗穿透性等影响，特异性较差，目前主要用于脑血管病的流行病学研究。
良好的侧支代偿可以降低脑血管疾病的发生率和改善患者预后，因此促进其建立是目前研究的热点。有望在将来，影像学的发展评能够更加精准的评价代偿情况及灌注效果，从而指导临床，及时对病情进行早期干预和二次发病的预测，降低脑血管疾病的发生。
参考文献：
[1]Angernaier A,Langner S,Kirsch M,et al.CT-angiographic collateralization predicts final infarct volume after intra-arterial thrombolysis foracuteanterior circulation ischemicstroke [J].Cerebrovasc Dis,2011,31(2):177-184.
[2]陈会生,刘梦禅. 缺血性卒中侧支循环的研究进展[J].解放军医学杂志,2015,40(6):427-431.
[3]Stolz E, Mendes I, Gerriets T,et al. Assessment of intracranial collateral flow by transcranial color-coded duplex sonography using a temporal and frontal axial insonation plane[J]. J Neuroimaging. 2002,12(2):136-143.
[4]Leigh R, Jen SS, Hillis AE, et al.Pretreatment blood-brain barrier damage and post-treatment intracranial hemorrhage in patients receiving intravenous tissue-type plasminogen activator[J].Stroke. 2014,45 (7):2030-2035.
[5]方琼,余永强,刘斌,等.MDCT血管成像对颅内动脉及颅底Willis环解剖变异和其代偿潜能的评估[J],解剖与临床,2007, 12(6),383-387.
[6]Hoksbergen AW,Fulesdi B,Legemate DA,et al.Collateral configuration of the cricle of Willis:transcranial color-coded duplex ultrasonography and comparison with postmortem anatomy. Stroke,2000,31 (6):1346-1351.
论文作者:吕蕾 鲍海华通讯作者
论文发表刊物:《医师在线》2016年8月第16期
论文发表时间:2016/10/26
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