江苏省苏北人民医院 ，江苏扬州 225000）
【摘要】目的：探讨护理干预对老年腹部手术后下肢深静脉血栓形成的影响。方法：通回顾性分析的方法，对护理干预前后各两年左右时间60岁及以上住院病人行腹部手术后DVT发生例数及率进行统计。结果：护理干预后DVT的发生率较护理干预前DVT的发生率低。（P﹤0.05,见表1）,未出现出血等并发症。结论：对于深静脉血栓高危患者，尽早正确的护理干预对预防老年腹部手术后下肢深静脉的血栓形成起着重要作用。
【关键词】护理干预；老年；腹部手术；下肢深静脉血栓形成；影响
下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombocmbolis，DVT)是指血液在深静脉内不正常的凝结，堵塞管腔，导致静脉回流障碍［1］。它是外科病人手术后严重的并发症之一，老年患者因其多器官生理性退变或器质性病变，常伴有高血压、糖尿病、肥胖、高血脂、慢性心脑血管疾病、肿瘤、下肢静脉曲张等高危因素，更易发生DVT，轻者增加患者痛苦，重者可引起肺栓塞，甚至危及生命。国外报道其发生率达30%-50%，而我国仅2.6%［2］。我科自2011年1月至2014年12月间共收住60岁及以上资料完整的此类患者858例，为预防其DVT的发生，通过术前术后护理干预达到了较好的效果。
1.临床资料
回顾我科2011年1月~2014 年12月老年腹部手术患者858例，其中胃癌205例，肠癌323例，消化道穿孔75例，嵌顿疝125例，肠梗阻130例等；年龄在60~84岁，平均70.6岁，合并糖尿病的有48例，伴有高血压的有76例，合并心脑血管疾病35例。发生有症状的DVT21例，其中左下肢15例；右下肢6例；2013年3月前病例485例均未采取血栓预防措施，发生DVT18例，2013年3月后病例373例均采取血栓预防措施后，发生病例3例。
2.护理干预
2.1 术前护理干预：
⑴病人一入院，责任护士详细询问病史，了解其是否存在高危因素；常规检查凝血常规，尤其是D-二聚体、国际标准化比值的测定，此外甘油三酯、低密度脂蛋白的测定，也是静脉血栓的灵敏指标。
⑵术前禁食、禁饮时间长者，可遵医嘱补液；有高血压、糖尿病的患者，术前应控制好血压及血糖，血压应控制在140/90mmhg 以下，血糖应控制在7.2~8mmol/l 以下，使血糖稳定3天以上［3］；高血压患者术晨降压药照常吃，可饮一小口水。术前戒烟，避免高胆固醇饮食，多饮水，每日2500-3000ml，保持大便通畅。老年患者膀胱功能正常者手术前晚20：00 左右可进流质饮食500ml,减少血液浓缩。
(3）对行择期腹部大手术的病人，除做好常规护理，如备皮、禁食时间、指导患者做深呼吸有效咳嗽、翻身抬臀外，应详细讲解手术后易发生DVT原因和后果，同时指导患者掌握正确的下肢活动方法：病人仰卧，双下肢伸直，双足足跟用力向床尾蹬动，使脚掌前屈，然后双足背伸，即双足背伸趾屈，做下肢肌肉的等长收缩运动，然后再做踝关节的主动“环转”运动，有研究［4］显示，足踝的主动“环转”运动可增加血流速度，明显优于被动运动。可反复指导，直到患者掌握为止。可行一侧肢体功能锻练后再行另一侧肢体的动能锻炼，也可两侧同时进行，特别注意做好高危人群宣教。
（4）心理护理 加强有关知识宣教，以消除患者的抑郁焦虑心理，提高患者对术后预防DVT的认识，使患者积极配合术后的功能锻练。
2.2 术后护理干预：
（1）活动指导：老年患者由于各种原因，对术后活动存在顾虑，应及时给予心理疏导，向病人解释早期活动的重要性。病人返回病房妥善安置后，即可协助病人做踝泵运动，待病人完全清醒，双下肢活动灵活后，则由病人主动做踝泵运动，活动次数和时间可根据病人的体力、病情自行控制，另外腹部大手术病人术后第一天，在无禁忌症的情况下，均使用气压式肢体血液循环治疗仪按摩双下肢，它主要是通过由远心端至近心端依次充气过程，将淤积的淋巴液推回血循环中，加速肢体静脉血流速度，防止血栓形成。每天两次，连续使用三天。第四天护士根据患者的病情体力，协助病人下床活动，逐渐增加活动量。
（2）深静脉血栓风险因素评估表的使用（见表1）：术后当天责任护士应对老年腹部手术的患者进行DVT风险因素的评分，评分≧4分者均列为高危，应严格采取以下预防措施：向病人或家属宣教其危害性及早期活动的好处方法、采取被动活动及指导踝泵运动、尽早下床活动、穿静脉曲张袜、给予气压式肢体血液循环治疗仪等。
表1 深静脉血栓风险因素评估表
（3）饮食指导：禁食期间，保证足够的液体输入,待肠蠕动恢复、病情许可后，根据胃肠道术后的饮食原则，保证日饮水量，降低血液粘稠度，并保持大便通畅。
（4）下肢血液回流的观察 ：手术后仔细观察双下肢小腿部皮肤的色泽，有无肿胀，询问有无酸胀感，本组资料8例发生DVT患者3例小腿部均有酸胀感，经多普勒超声检查和下肢深静脉造影后确诊为DVT。故手术后应认真观察询问，发现异常及时报告医生处理。
（5）血管的保护：加强穿刺水平，尽量一针见血，避免在相同部位、同一血管反复穿刺，尽量避免下肢静脉穿刺输液，提倡使用安全留置针，加强血管的保护，防止液体外渗。
（6）药物的使用及观察：有血栓高危患者术后遵医嘱使用低分子量肝素钙抗凝治疗，如万脉舒0.4ml，一天一次，或遵医嘱使用抗凝祛聚药物；加用活血化瘀药，如血必净、正大参麦等，除术中出血多者，一般不用止血药。用抗凝药期间密切观察患者有无牙龈、皮肤黏膜、鼻出血、血尿、黑便等，也要注意有无脑出血症状，密切监测凝血常规，尤其是D-二聚体。
3.结果
自2013年3月后经过积极的预防，老年腹部手术后患者DVT的发生率由3.71%降低到0.80%，采用预防措施组血栓发生率比未采用预防措施组明显降低（P﹤0.05,见表2），未发生出血等并发症。
表2 两组发生下肢深静脉血栓的比较
发生例数 未发生例数 合计 发生率%
未预防组 18 467 485 3.71
预防组 3 370 373 0.80
合计 21 837 858 2.45
备注：两组比较P﹤0.05。
4讨论
DVT发生的机制：血流缓慢、血液的高凝状态、静脉内膜损伤。外科手术后的病人完全符合DVT发生的三要素。腹部手术对患者创伤大，术后卧床时间长，引流管多，影响患者活动；病人对术后活动存在恐惧感；老年患者因其多器官生理性退变或器质性病变，常伴有以上血栓高危因素；所以对于老年腹部手术的患者给予预防性护理干预，指导患者术后早期、正确、主动活动，再加上气压式肢体血液循环治疗仪的使用等，对预防下肢深静脉的血栓形成起到了较好的预防作用。
参考文献：
［1］曹伟新，李乐之.外科护理学［M］.第四版.北京：人民卫生出版社, 2006：354.
［2］黎介寿.围手术期处理学［M］.北京.人民军医出版社，1993：629-630.
[3] 楼燕.糖尿病合并股骨颈骨折患者的围手术期的护理[J].中国实用护理杂志，2011,27（9）：26-27.
[4]何晓真，张进川．实用骨科护理学［M］.郑州：河南医科大学出版社，1999：389．
论文作者:汤妮
论文发表刊物:《中西医结合护理》2015年1期
论文发表时间:2015/8/21
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