成都市第三人民医院消化内科 610030
【摘 要】目的：应用瞬时弹性成像技术对急性胰腺炎患者肝脏弹性值及其临床特点进行分析，以探索急性胰腺炎严重程度、预后等与肝脏弹性值的关系，研究剪切波弹性成像在急性胰腺炎诊治中的价值。方法：回顾性分析2014年1月到12月64例符合标准的急性胆源性胰腺炎（ABP）的及急性高脂血症性胰腺炎（HLAP）患者，分析急性胰腺炎患者发病次数、病因、严重程度分度、局部及全身并发症特点及与出院前肝脏弹性值之间关系。结果：1.ABP及HLAP在复发率上无明显差异，但HLAP更易向中重度、重度胰腺炎发展，及合并全身并发症。2.HLAP患者肝脏弹性测定成功率低于ABP患者。3.ABP及HLAP患者总体肝脏弹性值无明显差异，但ABP中，胰腺炎复发、严重程度增加及合并全身并发症可能造成肝脏弹性值增高，HLAP中相关因素则未发现对肝脏弹性值的影响。结论：ABP患者肝脏弹性值虽严重程度增加，可能与ABP所致肝细胞损害有关，HLAP患者肝脏弹性值受多种因素影响，单纯弹性测定对病情判断意义不明确。
【关键词】急性胰腺炎；临床特点；肝脏弹性指数
急性胰腺炎（Acute pancreatitis，AP）是指各种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。目前我国以胆源性急性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）最为常见，高脂血症性急性胰腺炎随着生活习惯的改变，发病率逐年攀升。通常认为急性胰腺炎多可合并肝损害，肝损害可导致急性胰腺炎加重，多以胆源性更多见，而高脂血症性胰腺炎则多可合并脂代谢紊乱、脂肪肝，脂肪肝与高脂血症胰腺炎的复发、加重可能有关。我们通过剪切波弹性成像对不同原因急性胰腺炎的肝脏弹性进行测定分析，以探索其与胰腺炎严重程度、复发次数等特点，了解该检测在急性胰腺炎诊治中的价值。
1. 对象
根据2013年中国急性胰腺炎诊治指南标准[1]，选取成都市第三人民医院消化内科自2014年1月至12月确诊急性胰腺炎242例住院患者中筛选出64例符合标准的ABP及HLAP患者。其中男性36例，女性28例，最大年龄为93岁，最小年龄为24岁，中位年龄49岁，平均年龄53±17.04岁。排除合并病毒性肝炎、酒精性脂肪肝、自身免疫性肝病、肝硬化、肝脏肿瘤及肝脏弹性检测前ALT、胆红素高于正常值者。
1.1 诊断标准
ABP诊断标准：符合AP诊断，腹部B超或CT扫描、磁共振胆胰管成像（MRCP）或经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）发现胆道结石；血清胆红素、谷丙转氨酶（ALT）升高。除外妊娠、肿瘤、慢性胰腺炎复发等患者。HLAP诊断标准：具有AP临床表现，且血甘油三酯（TG）浓度≥11.3mmol/L，或TG浓度为5.65-11.30mmol/L且血清呈乳糜状者，排除其他胰腺炎常见病因者。
1.2 方法
1.2.1 弹性值测量
所有患者均于出院前1日完善肝脏弹性测定，测量肝脏弹性值使用深圳市一体医疗科技股份有限公司HEPTEST超声肝硬化检测仪，M型探头，由2位操作熟练并取得操作资格医师分别操作：被检者仰卧，探头位置选择右腋中线与腋前线间的第7-9肋间，距腋中线约0-3cm处，探头与皮肤表面垂直，对同一测量点进行10次有效测量，仪器自动读出测量结果。取2人平均值记录。操作成功率需>70%且四分位间距>3×中位数视为有效测量。
1.2.2 检测指标比较
比较不同病因，不同严重程度，初次发作及复发，病程中是否合并局部及全身并发症患者肝脏弹性测定值。其中局部并发症包括：急性胰周液体积聚、急性坏死物积聚、假性囊肿、胸腔积液；全身并发症包括病程中肝功能不全、肾功能不全、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能不全[1]。
1.2.3 统计学处理
使用SPSS 18.0进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差（）表示，使用t检验；计数资料采用百分构成比（%）表示，应用卡方检验。P<0.05为有统计学意义。
2.结果
2.1 临床特点：
64例患者中，ABP30例，其中初次发作22例，反复发作8例，轻度16例，中重度及以上14例（均为MSAP），合并局部并发症14例，全身并发症9例；HLAP34例，其中初发24例复发10例，轻度11例，中重度以上23例（MSAP 19例、SAP4例），合并局部并发症23例，全身并发症16例（表1）。可见ABP及HLAP在复发率上无明显差异，但HLPA更易表现为MSAP及进展为SAP，同时合并局部及全身并发症。
A：与ABP组比较，P>0.05；b：与ABP组比较，p<0.05；c：与ABP组比较，p<0.01
2.2肝脏弹性测定成功率比较
30例ABP患者性肝脏弹性测定全部有效，平均检测成功率为87.8%。34例HLAP患者中有4例患者因肥胖或皮下脂肪过厚（超过2.5cm）未能有效检测，均为MSAP，其中3例为初发，1例为复发，有效检测患者的平均检测成功率为77.1%。（表2）。
2.3 急性胰腺炎肝脏弹性值特点
30例ABP患者肝脏弹性值平均4.23±1.52 kPa。初发患者的肝脏弹性值整体低于复发患者（P<0.01），随着胰腺炎程度加重及全身并发症出现，转氨酶正常后患者的肝脏弹性值仍有增高（P<0.01）；随全身并发症出现，患者肝脏弹性值较仅合并局部并发症者也有升高（P<0.05）。急性高脂血症性胰腺炎患者的肝脏弹性值为4.02±0.87 kPa，初发及复发患者的肝脏弹性值分别为4.11±0.63 kPa、4.32±0.29 kPa，同时，不同严重程度及局部、全身并发症对HLAP患者肝脏弹性值无确切影响（表3）。
A：两组间比较P<0.01；B：两组间比较P<0.01；C：两组间比较P<0.05
a：两组间比较P>0.05；b：两组间比较P>0.05；c：两组间比较P>0.05；
*：两组间比较 P>0.05
3.讨论
目前我国AP最常见的病因仍是胆源性胰腺炎（ABP）[2]，高甘油三酯血症性胰腺炎（HLAP）的发病率呈上升趋势。高脂血症性胰腺炎约占所有AP的比例约3.4-10%[3]。研究表明HLAP 较ABP 患者的临床病情更重，但也有研究认为HLAP患者的严重程度与ABP无明显差别[4，5]。我们观察到HLAP患者较ABP患者的复发几率没有明显差异，但HLAP中MSAP及SAP的机率更高。HLAP的原因可能为过高的TG导致胰脂肪酶的过度激活．水解TG释放大量的游离脂肪酸，超过血浆白蛋白的结合能力，游离脂肪酸能自聚成微团状结构，后者可损伤血小板及血管内皮细胞的功能，最终导致胰腺腺泡细胞的缺血及损伤．缺血可导致酸中毒微环境的形成。而酸中毒可加强游离脂肪酸的毒性。高TG血症持续存在可能加重HLAP[6]。HLAP组脂肪肝患病率明显高于ABP组，脂肪肝与高FFA之间密切相关，表明脂肪肝可能为HLAP重要的危险因素。ABP则更可能合并急性肝损害。一旦并发急性肝损伤将会加重患者的病情，并且影响预后［7］。但一般认为ABP因为诱因较易解除，其肝损伤在诱因解除后可短期好转，而脂肪肝及高TG血症则可能与AP的反复发作有关。
剪切波弹性成像的原理是使用弹性波和超声波进行工作。仪器通过探头振动轴发出低频率低振幅（50Hz，1mm）弹性波，弹性波进入体内在组织中传播，与此同时，探头上的超声换能器进行连续的超声采集以跟踪弹性波的传播并测量其速度。弹性波的传播速度与组织的硬度及脂肪度密切相关。因此，通过测量弹性波的传播速度，并使用特定的运算法则将速率转变为硬度值及脂肪度值，由此评估肝纤维化和肝脏脂肪变的的程度[8].有研究报道在肝脏严重脂肪变患者的肝纤维化患者其肝脏弹性值与真实肝纤维化程度相比有下降，肝纤维化被低估。[9]因此，在无肝纤维化人群中，存在肝脏脂肪变的人群肝脏弹性值可能减小。
我们对ABP及HLAP分别进行肝脏弹性测定，其结果发现，HLAP患者的总体肝脏弹性值平均低于ABP，而相同严重程度的ABP及HLAP患者间其肝脏弹性值无明显统计学差异，表明肝脏弹性值在单纯脂肪性肝病中的意义有限。有研究表明，有研究表明，在脂肪性肝病肝患者中，除肝脏纤维化程度外，BMI、脂肪肝、饮酒量以及血清ALT和AST水平均对肝脏弹性值产生影响。因此肝脏弹性测定并不能完全提示脂肪肝的程度[10]。HLAP患者中肥胖者较多，因袭在行相关患者肝脏弹性测定时，M型探头可能测量失败，如有条件，应使用我们发现，ABP患者中随着严重程度的进展和并发症增加，转氨酶正常后进行肝脏弹性检测其结果仍表现出随严重程度增加而增加。ABP患者中更易发生急性肝功能损害，其原因可能为胆道感染时胆管压力上升，促使细菌反流入血，细菌产生的内毒素激活肝细胞膜上的磷酯酶，导致肝细胞变性坏死。此外，胆道疾病本身，胆囊炎症、胆道梗阻及胆汁的淤积都可导致肝损伤[7]。因此，随着ABP严重程度的增加，急性肝功能损害可能更严重，即使经过治疗后转氨酶水平降至正常，肝细胞肿胀、损伤等因素仍可能引起肝脏弹性值升高。
综上所述，ABP及HLAP均可能合并肝脏损害，并可因肝脏损害造成原发病加重或复发率增高。肝脏弹性测定在急性胰腺炎病情及预后判断中可能提示血生化指标无明显异常ABP的肝脏损害程度，进而提示ABP的严重程度，而单纯肝脏弹性测定对HLAP合并脂肪肝及严重程度的判断意义尚不明确，随着肝脏弹性测定技术及受控衰减系数（controlled attenuation parameter，CAP）的开展[11]，弹性剪切波肝脏检测对于HLAP的意义值得进一步研究。
参考文献：
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论文作者:武鹏宇,王琼
论文发表刊物:《航空军医》2015年16期
论文发表时间:2016/3/14
标签：肝脏论文; 胰腺炎论文; 弹性论文; 患者论文; 并发症论文; 程度论文; 脂肪肝论文; 《航空军医》2015年16期论文;