唐山市丰润区人民医院
摘要：目的探讨心脏PCI（冠状动脉介入治疗）围手术期应用氯吡格雷联合阿司匹林的临床疗效，为二者合理应用提供临床依据和参考。方法将126例急性心肌梗死行冠心病介入治疗的患者随机分为治疗组和对照组，每组各63例。治疗组于术前及术后给予阿司匹林和氯吡格雷，对照组术前及术后给予阿司匹林和噻氯匹定。观察比较两组患者服药后4d及PCI术后24h、一个月、3个月、12个月的血小板聚集率、PCI术后1h和1月时两组患者心电图S-T段抬高的回落情况，术后1个月患者的亚急性血栓和再次入院情况，晚期血栓形成情况或血管再狭窄以及用药期间不良反应出现等情况的差异性，以评价氯吡格雷联合阿司匹林用于心脏PCI围手术期的疗效。结果治疗组患者在服药后各时间点抗凝效果均优于对照组患者，两组患者服药后血小板凝聚率比较差异明显（P<0.05）。治疗组患者术后1h心电图S-T段回落回落情况也明显优于对照组（P<0.05）。而晚期血栓形成情况或血管再狭窄的出现情况、亚急性血栓和再次入院情况、不良反应发生率等方面却明显低于对照组（P<0.05）。结论PCI术后联合使用氯吡格雷和阿司匹林安全、有效，可减少冠脉支架术后心血管事件的发生，持续、有效地防止部分患者支架阻塞，降低心脏死亡、心肌梗死及缺血事件的发生率，效果明显优于阿司匹林与另一类抗血小板药物噻氯匹啶联用，具有明显的治疗优势，值得临床推广及应用。
关键词：PCI围手术期；联合用药；抗凝；效果
随着冠心病发病率逐年上升，冠心病介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的数量也在逐年增加。由于PCI可使冠状动脉斑块破裂，破坏内皮完整性，促使组织因子释放从而启动凝血过程，使接受PCI治疗的围手术期冠心病患者发生血栓的危险性增加。也是患者发生急性心肌梗死、急性或迟发性血管闭塞甚至死亡的最大风险隐患。因此，探寻有效的抗血小板治疗方案具有非常重要的临床意义。本研究根据氯吡格雷和阿司匹林不同的抗血小板作用机制，对心脏PCI围手术期患者给予联合用药的方式，以达到理想的抗血小板效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年1月至2014年12月在我院收治的冠心病患者126例；男性91例，女性35例，年龄39.5～71岁，平均55.25岁。所有患者发病时间＜12小时，心电图出现新的ST段改变或左束支传导阻滞，冠脉造影提示梗死相关血管100﹪闭塞。冠脉内病变多位于近终端或近短位置，闭塞冠脉直径均为2.50mm以上。根据冠脉造影提示冠脉病变部位126名患者中，单支病变32例、二支病变38例，多支病变26例、左主干病变16例和分支病变14例。随机分成治疗组和对照组，两组患者在性别、年龄及疾病状况等方面无显著差异，具有可比性。
1.2 纳入标准
①所有患者均为首次服用氯毗格雷（维持剂量75mg 1次旧）；或以前曾服用但己停药至少8天的冠心病病人。②所有患者均同时服用治疗冠心病的常规药物。③签署治疗协议并接受随访患者。
1.3排除标准
①患有各种血液病，出血性疾病，或有出血倾向。②血小板计数大于300X 109/L，或小于100 X 109/L。③经溶栓治疗或正在使用GP II b/IIIa受体拮抗剂；对阿司匹林过敏。④严重肝肾功能障碍。⑤合并肿瘤或严重免疫系统疾病的患者。⑥拟行PCI术前肌钙蛋白阳性者。⑦拒绝签署治疗协议或拒绝接受随访患者。
1.4治疗方案
将126例行冠心病介入治疗的患者随机分为治疗组和对照组，每组各63例。两组患者治疗手段均为血栓抽吸+支架置入术。分别于术前及术后给予阿司匹林和氯吡格雷，阿司匹林和噻氯匹定。治疗组PCI术前6h即给予阿司匹林300mg和氯吡格雷600mg口服，术后口服阿司匹林300mg•d-1（4周后改为100mg•d-1）和氯吡格雷75mg•d-1（裸支架>3个月，药物洗脱支架9-12个月）；对照组PCI术前6h给予阿司匹林300mg和噻氯匹定600mg口服，术后口服阿司匹林300mg•d-1（4周后改为100mg•d-1）和噻氯匹定（与氯吡格雷同属于阻碍ADP介导的抗血小板药）250mg，其余治疗同。治疗时间为12个月。观察两组患者用药后血小板聚集率的差异性，PCI术后1h和1月时两组患者心电图S-T段抬高的回落情况，术后1个月患者的亚急性血栓和再次入院情况，晚期血栓形成情况或血管再狭窄以及用药期间不良反应出现等情况。
2评价指标
①服药前、服药后第4天、PCI术后24小时、1个月、3个月、12个月，两组患者血小板聚集率。②PCI术后1h和1月时两组患者心电图S-T段抬高的回落情况。③PCI术1个月后所有患者的亚急性血栓和再次入院情况。④PCI术后1月、3月、12月时，患者PCI术后晚期血栓形成情况或血管再狭窄的出现情况。⑤用药期间不良反应出现情况。
3统计学分析
所有数据均输入SPSS 15.0统计软件包进行统计分析。所有计量资料以平均数士标准差（x士S）表示，计数资料以率（%）。计量资料两组间比较采用独立样本的t检验。计数资料使用t检验。使用logistic分析判断术前各指标的均衡性。P<0.05认为有显著统计学差异。
2结果
4.1血小板聚集率比较。见表1。
从表1可以看出，治疗组患者在服药后各时间点的结果均优于对照组患者，两组患者服药后血小板凝聚率比较差异明显（P<0.05）。
4.2 PCI术后心电图S-T段抬高的回落情况。见表2
将PCI术后患者心电图S-T段抬高后回落≥50﹪的患者记为回落良好，回落＜50﹪的患者记为回落不良。通过对两组患者回落情况进行卡方检验，术后1h治疗组患者回落情况明显优于对照组（P<0.05）。术后1月，两组患者均回落至基线水平或接近基线水平。
注：*表示治疗组与对照组相比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。
3总结
综上所述，治疗组患者在服药后各时间点抗凝效果均优于对照组患者，两组患者服药后血小板凝聚率比较差异明显（P<0.05）。治疗组患者术后1h心电图S-T段回落回落情况也明显优于对照组（P<0.05）。而晚期血栓形成情况或血管再狭窄的出现情况、亚急性血栓和再次入院情况、不良反应发生率等方面却明显低于对照组（P<0.05）。氯吡格雷吸收迅速，2h即可发挥抗血小板集凝作用，5d达最大效应，半衰期为8h，75mg的抗血小板集凝作用与0.5g 噻氯匹定相当。氯吡格雷选择性及特异性干扰ADP介导的血小板的活化，阿司匹林通过抑制血小板代谢过程中的环氧化酶起到抗血小板的作用。阿司匹林不改变氯吡格雷对由ADP诱导的血小板聚集的抑制作用，但氯吡格雷增强了阿司匹林对胶原诱导血小板聚集的作用效果，二者联合使用具有协同作用。
PCI术后氯吡格雷和阿司匹林联合使用安全、有效，可减少冠脉支架术后心血管事件的发生，持续、有效地防止部分患者支架阻塞，降低心脏死亡、心肌梗死及缺血事件的发生率，效果明显优于阿司匹林与另一类抗血小板药物噻氯匹啶联用，具有明显的治疗优势，值得临床推广及应用。
论文作者:冯玉平,宋经纬,石慧荣,杨晓芹,卢,新,郑子龙
论文发表刊物:《健康世界》2015年27期供稿
论文发表时间:2016/3/28
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