（四川省仪陇县人民医院 四川仪陇 637600）
【摘要】目的：分析米非司酮联合米索前列醇应用于瘢痕子宫中期妊娠引产的临床效果及体会。方法：回顾性分析93例瘢痕子宫中期妊娠引产孕妇的临床资料，将其随机分为观察组48例及对照组45例，其中对照组采用依沙吖啶进行引产，观察组则采用米非司酮联合米索前列醇进行引产，比较两组孕妇的引产情况。结果：观察组48例孕妇流产成功者45例(93.75%)，余者3例流产失败(6.25%)，2例出现胎盘残留(4.17%)，1例发生软产道裂伤(2.08%)；对照组45例孕妇流产成功28例(62.22%)，余者17例流产失败(37.78%)，5例发生胎盘残留(11.11%)，2例发生软产道裂伤(4.44%)，观察组流产成功率显著高于对照组(P<0.05)，流产失败率、胎盘残留率及软产道裂伤率均显著低于对照组(P<0.05)。结论：针对瘢痕子宫孕妇中期妊娠引产者采用米非司酮联合米索前列醇可获得更高的引产成功率，且胎盘残留、软产道损伤等不良情况发生率也相对更低，具有较高的临床应用价值。
【关键词】瘢痕子宫；米非司酮；米索前列醇
【Abstract】Objective: to analyze the clinical effect and experience of mifepristone combined with misoprostol in the treatment of uterine scar pregnancy induced labor. Methods: a retrospective analysis of the clinical data of 93 cases of uterine scar pregnancy induced labor in pregnant women，were randomly divided into the observation group of 48 cases and 45 cases in the control group，the control group was treated with ethacridine induction，the observation group was treated with mifepristone combined with misoprostol for induction of labor，labor conditions between the two groups of pregnant women. Results: 45 cases of the observation group of 48 cases of pregnant women abortion success (93.75%)，more than 3 cases of abortion failure (6.25%)，2 cases of residual placenta (4.17%)，1 cases of soft birth canal laceration (2.08%); the control group of 45 cases of pregnant women abortion 28 cases (62.22%)，more than 17 cases of abortion failure (37.78%)，5 cases of residual placenta (11.11%)，2 cases of soft birth canal laceration (4.44%)，the success rate of abortion in observation group was significantly higher than the control group (P<0.05)，the failure rate，abortion rate and residual Placenta Soft Birth canal laceration were significantly lower than the control group (P<0.05). Conclusion: the uterine scar pregnant women in mid pregnancy abortion by mifepristone combined with misoprostol can obtain higher success rate，and the residual placenta，soft birth canal injury adverse events rate is relatively lower，it has high value in clinical application.
【Key words】 scar uterus; mifepristone; misoprostol
随着剖宫产率的逐年升高，瘢痕子宫引产的风险也不断增加，中期妊娠引产宫口未曾扩张，引产时不仅产程长，而且宫颈撕裂、产后出血的机率也大大增加，甚至会发生子宫破裂的威胁，会对孕妇的身体健康产生严重危害。以往认为瘢痕子宫中期妊娠引产是引产禁忌证，通常通过剖宫取胎终止妊娠，近年来随着剖宫产技术的不断进步，大部分子宫下段为横切口，愈合良好，再在B超的监测下，大大提高了瘢痕子宫中期妊娠引产的安全性，而药物引产在临床上的应用也越来越广泛。本研究以93例瘢痕子宫中期妊娠引产孕妇为研究对象，分析米非司酮联合米索前列醇的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 以我院2014年1月至2016年3月收治的93例自愿要求引产的瘢痕子宫中期妊娠孕妇为研究对象，年龄23-39岁，平均年龄28.5岁；孕周12-24周，平均孕周17周；93例孕妇中，行剖宫产术分娩者83例，患子宫肌瘤行子宫肌瘤剔除术者17例，剖宫产术分娩中行子宫肌瘤剔除术者7例；93例孕妇中12例距上次剖宫产1年内妊娠，34例距上次剖宫产1-3年，余者47例距上次剖宫产时间均在3年以上。所有研究对象日常月经规律且有停经史，尿妊娠试验呈阳性，B超检查提示均为宫内中期妊娠，子宫切口愈合良好，胎盘未附着于子宫切口处；排除合并重要器官功能性疾病者；排除前置胎盘、宫内感染及不耐受引产者。用药前行血常规、出凝血时间、肝肾功能检查确定各项指标正常，无相关药物禁忌症。所有患者或家属答署知识同意书及特殊治疗同意书。按照双盲、随机、对照的原则将93例孕妇分为观察组48例与对照组45例，两组孕妇的自然指标差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法 观察组患者给予米非司酮(华润紫竹药业有限公司，批号：H10950003)联合米索前列醇(华润紫竹药业有限公司，批号：H20000668)进行治疗，米非司酮总量200mg，每次50mg，分2d服用完毕，米索前列醇在口服米非司酮后第3d对妊娠16周的孕妇给予阴道给药600?g，针对妊娠16周以上的孕妇阴道给药25?g，针对胎膜早破者则肛门内给药。上述药物3h重复给药1次，但妊娠16周及以下孕妇给药量最多不超过1.8mg，妊娠16周以上者每日给药不得超过5次。对照组给予依沙吖啶(江苏天禾制药有限公司，批号：H32023696)10ml于引产当天进行羊膜腔内注射引产。
1.3 观察指标
观察两组患者的产流成功率、流产失败率、胎盘残留及软产道裂伤情况，以对孕妇的引产效果做出评价。用药后胎儿在72h内娩出，且排盘、胎膜同时排出者即判定为引产成功；反之72h内未顺利娩出胎儿者则判定为引产失败。
1.4 统计学处理
将所有研究数据均录入SPSS 21.0统计学软件进行统计学分析，t检验计量资料，x2检验计数资料，P<0.05视差异具统计学意义。
2 结果
观察组48例孕妇流产成功者45例(93.75%)，余者3例流产失败(6.25%)，2例出现胎盘残留(4.17%)，1例发生软产道裂伤(2.08%)；对照组45例孕妇流产成功28例(62.22%)，余者17例流产失败(37.78%)，5例发生胎盘残留(11.11%)，2例发生软产道裂伤(4.44%)，观察组流产成功率显著高于对照组(P<0.05)，流产失败率、胎盘残留率及软产道裂伤率均显著低于对照组(P<0.05)。见表1。
注1：与对照组相比，P<0.05
3 讨论
剖宫产术后瘢痕组织多为结缔组织，占子宫峡部瘢痕处厚度的95%，与周边肌层相比明显凹陷且薄弱，子宫瘢痕处血管增生，肌层呈现炎症状态，并伴有玻璃样变性，因此相对而言，妊娠中期胎儿开始快速生长，子宫逐渐增大，瘢痕子宫妊娠发生子宫破裂的风险更大。临床上针对部分瘢痕子宫中期妊娠妇女如果发现妊娠情况不乐观，需要及时终止妊娠。中期妊娠引产是指孕妇在妊娠12-24周采用药物或钳刮术等方法促使胎儿及其附属物排出体外，达到终止妊娠的目的。尽管中期妊娠引产与足月分娩比较相似，但是也存在较大的差异。由于中期妊娠宫颈管还未成熟，宫颈扩张潜伏期较长，此时孕妇体内的大量孕酮保证子宫处于相对稳定的状态，并对宫颈胶原的分解产生抑制作用，瘢痕处肌纤维断裂失去弹性；并且子宫原手术位置纤维组织愈合后形成较为薄弱的瘢痕，愈合不良会导致子宫穿孔的机率大大增加；再加之如果胚胎附着于瘢痕处易发生粘连甚至植入，导致吸宫不全，故引产难度相对较大，所以临床上瘢痕子宫中期妊娠引产要严格掌握引产指征，并选择安全、有效的引产方法。相比之下剖宫取胎安全系数相对较高，但是不仅对孕妇身体伤害大，而且治疗成本高，因此绝大多数孕妇不愿接受剖宫取胎术，更倾向于阴道试产，故药物引产的应用更加普遍。
本研究中对照组采用依沙吖啶进行引产，依沙吖啶可通过酶作用于胎盘，促进细胞分解、死亡，最终使胎儿死亡；并且依沙吖啶可以作用于蜕膜细胞，释放出前列腺素引起宫缩，用药操作简单、安全性高，临床效果显著。但是依沙吖啶会引起强直性宫缩，如情况严重还会导致子宫破裂。观察组采用米非司酮联合米索前列醇进行治疗。米非司酮是受体水平的孕酮拮抗剂，口服不仅可以迅速吸收，而且药物在体内的半衰期也较长，可达25-30h，可与内源性孕酮竞争受体，减弱并抑制孕酮的生理功能，抗孕酮效果较强，作用于妊娠后的子宫内膜受体，促使妊娠的子宫脱膜、绒毛发生病理性变化，使其变性、坏死，释放内源性前列腺素，发动宫缩，并且米非司酮可使妊娠后宫颈的胶原纤维降解发生溶解，宫颈被软化、扩张，促进妊娠物排出，最终促进胎儿及其附属物排出。联合应用米索前列醇可以促进宫颈周围结缔组织分泌产生蛋白酶，改善宫颈软化程度，促进妊娠子宫收缩，发起分娩，且可大大减少产后出血的发生率，提高引产成功率。注意引产术前要用超声对子宫下段厚度进行检测，明确子宫切口愈合情况；手术过程中要对孕妇的宫缩强度、宫缩频率、阴道出血情况及腹部体征进行严密监测，并根据子宫瘢痕厚度对母婴手术的风险性做出预测。
本研究中观察组48例孕妇流产成功者45例(93.75%)，余者3例流产失败(6.25%)，2例出现胎盘残留(4.17%)，1例发生软产道裂伤(2.08%)；对照组45例孕妇流产成功28例(62.22%)，余者17例流产失败(37.78%)，5例发生胎盘残留(11.11%)，2例发生软产道裂伤(4.44%)，观察组流产成功率显著高于对照组(P<0.05)，流产失败率、胎盘残留率及软产道裂伤率均显著低于对照组(P<0.05)。综上所述，针对瘢痕子宫孕妇中期妊娠引产者采用米非司酮联合米索前列醇可获得更高的引产成功率，且胎盘残留、软产道损伤等不良情况发生率也相对更低，具有较高的临床应用价值。
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论文作者:蔡秀华
论文发表刊物:《中医杂志》2016年12月
论文发表时间:2017/6/1
标签：瘢痕论文; 子宫论文; 孕妇论文; 胎盘论文; 产道论文; 前列论文; 对照组论文; 《中医杂志》2016年12月论文;