（陕西省咸阳市第一人民医院神经外科 陕西咸阳 712000）
【摘要】目的：探讨细孔钻颅血肿引流术与骨瓣开颅手术对高血压患者的临床疗效及价值分析。方法：2013年3月至2014年3月行手术治疗高血压脑出血患者237例临床资料，按照手术方式分为细孔钻颅血肿引流术179例（钻孔组）和骨瓣开颅手术158例（开颅组）；治疗后,观察两组患者临床疗效、住院时间、手术时间、术后血肿清除率并发症情况、SSS量表评价神经功能恢复状况。结果：治疗后，钻孔组总有效率为95.0%，开颅组总有效率86.1%，两组相比，钻孔组高于开颅组（χ2=4.628,P＜0.05）；钻孔组在住院时间、手术时间方面明显低于开颅组（P＜0.05）；而在血肿清除率方面无明显差异（P＞0.05）；钻孔组肺部感染、术后再出血、应激性溃疡、电解质紊乱均显著低于开颅组（P＜0.05）；而在颅内感染差异无统计意义（P＞0.05）；两组患者在术前、术后15dSSS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；在术后30dSSS评分方面钻孔组优于开颅组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论：细孔钻颅血肿引流术清除血肿效果好，并发症少，术后神经功能恢复快，能提高患者的生存质量，值得临床推广应用。
【关键词】细孔钻颅；骨瓣开颅；高血压脑出血；疗效对比；价值分析
【中图分类号】R651 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）12-0016-03
Analysis the effect and clinical value of pore cranial drilling hematoma drainage and craniotomy operation in treatment of patients with hypertensive cerebral hemorrhage
Wang anbang,Yang shaowei,Gao Changqing,Xie yu,Ma xiaohu,Dong fada. Department of Neurosurgery,the First People,s Hospital of Xianyang,Xianyang712000,China
【Abstract】Objective To explore the effect and clinical value of pore cranial drilling hematoma drainage and craniotomy operation in treatment of patients with hypertensive cerebral hemorrhage.Methods 2013 March to 2014 March for operation in treatment of hypertensive cerebral hemorrhage clinical data of 237 patients, according to the operation mode is divided into pore cranial drilling hematoma drainage in 179 cases (drilling group) and 158 cases of craniotomy operation (craniotomy group); after treatment, two groups were observed in patients with clinical efficacy, operation time, hospitalization time, postoperative hematoma clearance rate of complications, the SSS scale to evaluate the recovery of neurological functions.Results After treatment, drilling group total effectiveness is 95%, craniotomy group total effectiveness 86.1%, two groups compared with drilling group was higher than that of craniotomy group (χ2=4.628,P<0.05); drilling group in hospitalization and the operative time was significantly lower than the craniotomy group (P<0.05); while in the hematoma clearance rate has no obvious difference (P>0.05); drilling group pulmonary infection, postoperative hemorrhage, stress ulcer, electrolyte disorder were significantly lower than those of craniotomy group (P<0.05); and the differences in intracranial infection, no statistical significance (P>0.05); two groups of patients with preoperative and postoperative 15dSSS score showed no statistical significance (P>0.05); in the postoperative 30dSSS score drilling group was better than that of craniotomy group, with statistically significant difference (P<0.05).Conclusion Pore cranial drilling hematoma clearance of hematoma, good effect, less complications, postoperative nerve function recovered quickly, can improve the quality of life of patients, is worthy of clinical application.
【Key words】Pore drilling skull; Craniotomy; Hypertensive cerebral hemorrhage; Efficacy comparison; Clinical value
脑血管疾病是严重威胁人类生命健康疾病之一，随着社会经济不断发展，人们的生活方式、饮食规律的改变，脑出血发病率呈逐年上升趋势[1-2]。高血压脑出血（Hypertension Intracerebral Hemorrhage,HICH）由脑内动、静脉或毛细血管破裂引发脑实质内的一种自发性脑血管疾病，属常见的神经科疾病，是高血压并发症的一种，又称高血压性脑出血。排除脑血管畸形、动脉瘤、肿瘤卒中病因，该病具有较高发病率、致残率、复发率与致死率，严重影响患者的生命健康，给社会和家庭带来沉重负担[3-4]。有研究表明[5-6]，患者出血后6个月内病死率高达30%～50%。为保证高血压脑出血患者的生命健康与安全，应及时进行治疗，临床上通常采用细孔钻颅血肿引流术与骨瓣开颅手术方法。本研究通过对比两种治疗方法，观察高血压脑出血患者的临床疗效及价值分析，现报道如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
我院神经外科2013年3月至2014年3月行手术治疗高血压脑出血患者237例临床资料，按照手术方式分为细孔钻颅血肿引流术179例（钻孔组）和骨瓣开颅手术158例（开颅组）。其中男187例，女150例；年龄43～73岁，平均年龄（56.4±8.7）岁；高血压病程3～15年；出血部位：小脑21例，脑叶32例，丘脑48例，基底核区136例；破入脑室94例；平均出血量（48.27±13.61）ml；意识状态：Ⅰ级33例，Ⅱ级57例，Ⅲ级112例，Ⅳ级35例。两组患者在年龄、性别、高血压病程、出血部位、出血量等一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准
⑴具有确切的高血压病史；⑵CT影像诊断为基底节区脑出血，出血量30～60ml；⑶意识状态分级Ⅰ～Ⅳ，GCS评分≥5分；⑶发病后48h内完成手术；⑷经患者及家属同意，并签署知情同意书。
1.3 排除标准
（1）动脉瘤、脑血管畸形、颅脑外伤、颅内肿瘤等原因引起的脑出血；（2）凝血功能障碍合并有全身其他重要脏器功能障碍者；（3）自身免疫力下降者；（4）具有外科手术禁忌症。
1.4 手术方法
两组患者入院后均给予常规控制血压、血糖、颅压、止血、脱水，同时预防感染，神经营养药物对症治疗；破入脑室患者术后行腰椎穿刺给予释放血性脑脊液；并对患者的生命体征变化进行严密监测，及时处理各种并发症。
1.4.1钻孔组 采用CT确定血肿部位，测定血肿中心至颅骨表面最短距离，并计算出现患者血肿量；根据旁开中心距离定位穿刺点，保证侧孔在血肿腔内，有效引流。手术过程：（1）常规消毒铺巾，采用2%利多卡对患者进行局麻；（3）调整好钻头长度为2.0～2.5cm，刺破头皮后钻头不得晃动；钻头朝向血肿中心位置，钻透颅骨后一次性穿破硬脑膜；（3）采用脑穿针穿刺，按照预定方位和深度穿刺，缓慢将引流管推至血肿部位；穿刺过程中抽吸血肿，抽吸量占总量50～70%拔出穿刺针，并于穿刺点附近固定引流管。血肿破入脑室后行侧脑室外引流术。（4）术后次日结合CT向血肿腔内注入3万单位尿激酶，闭管40min，每12h操作一次，按尿激酶3万单位溶解血肿10ml计算使用次数；钻孔处应每d换药，无菌覆盖，并保持清洁干燥。（5）拔管指征：颅脑CT扫描显示血肿基本消失，侧脑室无积血，行腰穿术检测脑脊液通畅，闭管24h无异常且颅内压明显增高时可拔出引流管。
1.4.2开颅组 患者病情稳定，控制好血压，采用气管插管全麻。取仰卧位，头朝向对侧，采用CT确定血肿部位，并测定血肿中心至颅骨表面最短距离；体外标记外侧裂位置，全层切开头皮和颞肌，切口长度约5cm，乳突牵开器扩张切口，颅骨钻孔一个，扩大为3cm左右孔径。选择血肿最近的皮层，先行穿刺抽吸血肿，用十字剪开硬脑膜，分离皮层直至血肿腔，用吸引器低压吸除血肿。吸引器轻柔血凝块的表面，调整适度的吸力，避免损伤引起脑表面出血。若活动性出血，以双极电凝止血；若脑表面出血，用明胶海绵压迫止血。用生理盐水冲洗血肿腔至基本澄清，术中血肿量减少，颅内压下降，脑组织塌陷回位，缝合硬脑膜，内置引流管，关颅。术后无出血发生，表明血肿清除干净，1～2即可拔出引流管；若再次发生出血，血肿腔注入尿激酶引流，经CT检查无残留血肿后拔出引流管。
1.5 观察指标
（1）观察两组患者的住院时间、手术时间及术后血肿清除率；（2）两组患者术后6个月远期疗效对比，总有效率=基本痊愈+显著好转+好转；（3）并发症发生情况；（4）术后15d、30d采用斯堪的纳维亚卒中量表（SSS）评价神经功能恢复状况。
1.6 统计学方法
采用SPSS 16.0统计学软件进行检验，患者资料均用x-±s表示，采用t检验，率的比较采用χ2检验，α=0.05，以P≤0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 两组患者住院时间、手术时间、血肿清除率对比
钻孔组在住院时间、手术时间方面明显低于开颅组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；而在血肿清除率方面无明显差异（P＞0.05），见表1。
表1 两组患者住院时间、手术时间、血肿清除率对比（x-±s）
3.讨论
高血压脑出血是由高血压病因引起出血性脑血管病，具有高发病率、致残率和病死率。在我国，高血压脑出血占脑卒中患者的21～48%，将近30%幸存者中存在功能障碍[7-9]。脑出血对脑组织损害为血肿分解代谢释放出有毒物质、占位效应、脑水肿、凝血系统、局部脑血流变化等，有效清除血肿，减少术后并发症是提高外科手术疗效的重要手段。于1903年Cushing首次采用开颅手术对高血压脑出血患者治疗，开始高血压脑出血外科治疗的选择[10]。手术治疗可减少血肿体积，有效清除血肿，缓解颅内压，减轻脑水肿形成。随着医疗技术水平的不断进步，细孔钻颅引流术和骨瓣开颅手术为微创手术方式，当前已被广泛应用高血压脑出血患者的治疗；目的是以最小的创伤，最大限度的清除血肿，减轻血肿占位效应和继发性病理损伤。王亚飞等研究表明[11]，细孔钻颅引流术可降低术后依赖性和死亡率，为临床有效的治疗方法之一。
本研究显示，（1）钻孔组在住院时间、手术时间方面明显低于对照组（P＜0.05），表明钻孔组较开颅组更为安全，能迅速清除血肿，组织创伤小术后恢复快，有利于高龄、危重患者的救治；（2）清除血肿时开颅组切需开脑实质，以电凝止血，易损害血肿周围脑组织，患者意识恢复延长，远期疗效差，总有效率86.1%低于钻孔组总有效率为95.0%。（3）由于高血压脑出血患者以老年患者居多，多伴有高血脂、糖尿病、动脉硬化等并发症，对手术耐受性差。细孔钻颅血肿引流术在局麻下操作，术前准备和手术时间短，通过CT定位准确，侵害性小，对于位置较深、脑干、丘脑等重要功能区域血肿具有显著优势。术后并发症钻孔组肺部感染、术后再出血、应激性溃疡、电解质紊乱均显著低于开颅组，差异具有统计学意义（P＜0.05），表明术后有利于患者康复，这与刘宏浩等报道相一致[12]。（4）通过纳维亚卒中量表（SSS）评价两组患者神经功能恢复情况，在术前、术后15dSSS评分差异无统计学意义（P＞0.05）；在术后30dSSS评分方面，差异具有统计学意义（P＜0.05），表明钻孔组神经功能恢复情况优于开颅组。
综上，细孔钻颅血肿引流术能有效治疗高血压脑出血，降低术后并发症，术后神经功能恢复快，改善患者生存质量，值得临床推广应用。
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论文作者:王安帮,杨少伟,高长庆,谢煜,马晓虎,董发达
论文发表刊物:《心理医生》2016年12期
论文发表时间:2016/9/13
标签：血肿论文; 脑出血论文; 高血压论文; 患者论文; 术后论文; 钻孔论文; 手术论文; 《心理医生》2016年12期论文;