云南省迪庆州藏医院 674400
摘要：创伤性膈疝多发生于严重的胸腹部创伤。本病多发生于第4肋平面以下的胸部穿透伤及下胸部和上腹部严重闭合性损伤，常合并有严重的复合性损伤，临床表现错综复杂，早期的临床表现往往缺乏特异性，目前其发病率有增多趋势。引起膈肌破裂的原因又多种多样，容易漏诊和误诊，以至延误治疗，引起严重的并发症，并可能危及生命，故早期诊断、及时处理尤为重要。
关键词：创伤性膈疝；诊断；治疗
创伤性膈疝是胸部和腹部外伤导致膈肌破裂，腹腔内脏器经膈肌裂口突入胸腔形成的一种疝。通常分为直接损伤和间接损伤两大类。直接损伤包括锐器伤，枪弹伤及医源性损伤等，间接损伤包括车祸、坠落、挤压伤及爆震伤等。创伤性膈疝主要的临床症状是膈肌破裂，腹腔内脏器进入胸腔，由直接或间接的暴力创伤引起，由于没有特异性的临床表现，且容易被合并伤所掩盖，该病非常容易被误诊或漏诊，丧失最佳的治疗机会，严重危害患者的生命安全，所以说早发现早确诊是其治疗的关键。
临床表现：创伤性膈疝是指直接穿透伤或非穿透性钝挫伤引起膈肌破裂。腹腔脏器从破裂孔进入胸腔的一种假疝。症状与膈肌破裂口大小、疝入胸腔内容物多少及形成速度有关。当腹腔内胃、肠管等脏器自小裂口疝入胸腔时，易发生嵌顿、绞窄，出现恶心呕吐与梗阻症状，出现梗阻症状，裂口大时，有大量腹腔脏器疝入胸腔，在胸腔内挤压肺、纵膈、心脏而出现胸闷、气短呼吸困难、腹痛、呕吐、休克等呼吸、循环及消化系统等症状，本组患者均有不同程度的胸闷、气短。
诊断：创伤性膈疝多合并其他脏器损伤，且伤情多较严重，常因其他脏器损伤表现掩盖了膈疝的表现，因而极易延误诊断，有时当腹腔内胃、肠管等大量脏器疝入胸腔，在胸腔挤压肺、纵膈、心脏而出现呼吸困难、腹痛、呕吐、休克等呼吸、循环和消化系统症状后而被诊断。总之，对膈疝诊断，应结合病史、受伤部位、伤道以及临床表现做出综合判断，不能紧靠单一检查，必要时通过手术探查明确诊断，尽可能避免漏诊、误诊。临床上应注意以下几点：①查体要认真、仔细；②胸腹部有严重钝挫伤，下胸部、上腹部的穿透伤并且伤后出现呼吸困难，气管向健侧移位，患侧呼吸音减弱、消失，若能在胸部听到肠鸣音，也应考虑创伤性膈疝[3]；③要特别注意胸部损伤以后，腹部出现的各种症状，如腹膜刺激征；④创伤后，诊断性胸腔穿刺抽出胃肠液；⑤伤后胸部X线正常，也不能完全排除创伤性膈疝，必要时可行上消化道钡餐造影更能明确诊断，或行胸部CT检查，协助诊断。
创伤性膈疝一经确诊，均需手术治疗。因为膈肌损伤，无论大小均不能自愈及自行复位，否则疝入胸内的腹内器官会梗阻、绞窄，引起心肺功能障碍。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆腹部创伤病例中，不能只注意腹部症状体征，应想到有膈疝损伤的可能。手术路径的选择应视病人胸腹部伤情而定，按先重后轻的原则依次或同时进行，术式应简单有效。我们的体会是左侧膈疝以经腹切口为好，因对心、肺干扰较小，有利于病情的康复，且能同时探查双侧膈肌以及同时处理腹部其他脏器合并伤。右侧膈疝可行胸腹联合切口，因为此类病人常合并腹内脏器损伤。手术探查对膈疝早期诊断很重要，待开腹切除脾脏后方才发现合并膈疝，因此遇到严重腹内脏器损伤病例应想到膈肌破裂可能。手术中尽快行脏器复位和膈肌修补，以免发生嵌顿或绞窄，如果膈肌裂口小，发生这种情况的可能性就越大。少数病例因膈肌创伤过大，无法直接修补者，可用阔筋膜腹直肌鞘、尼龙布、补片等修补，经胸切口及血胸者应置胸腔闭式引流，术后要注意观察病情和生命体征变化，给予有效和广谱抗菌素控制感染，适当营养支持。
有下列情况应急诊手术：（1）合并心脏大血管伤或腹内实质性脏器破裂伴失血性休克者；（2）腹内脏器进入胸腔，肺被压缩，纵隔移位，严重影响呼吸循环者；（3）胃肠穿孔致胸膜炎、腹膜炎或怀疑胃肠道梗阻、嵌顿者。对不能耐受手术者，应在抗休克同时急诊手术。
造成漏误诊原因是多方面的：（1）病人早期症状无特异性或症状轻微，经验欠丰富的医生往往容易漏误诊；（2）对膈疝的发展形成机制认识不够，不了解膈疝的形成，有时是渐进性的过程，满足于已经作出的诊断，对于可疑病例未行动态观察。有作者认为胸部 X 线能做出正确判断唯一有价值的检查，75%的膈肌破裂者胸部 X 线检查异常，其典型表现可作为诊断依据。我们对不典型病例借助胃肠造影、CT、B超，动态观察胸腔、腹腔以及膈肌位置的变化。（3）合并重症颅脑损伤、骨盆骨折、颈胸腰椎骨折或机械通气的患者，医生治疗重点偏移，容易忽视该病，或者因不便移动做CT、造影等检查从而延误诊断。（4）血气胸、肺挫伤等影像掩盖了病人胸腔内的内脏影。（5）复合伤在其他科室就诊，对创伤性膈疝认识不足腹部探查时应注意：（1）全面探查腹内各脏器，并常驻机构规探查双膈肌是否完整，防止漏诊。本组有例处理腹伤后遗漏了膈裂伤。（2）探查时应轻、缓慢、按顺序将疝入胸腔的脏器还纳回腹腔。切忌忙乱粗暴拉扯，造成腹腔脏器破裂或出血。此外快速还纳使胸内压力骤然下降，还会发生复胀后肺水肿和流血的重新分布，导致心肺功能衰竭，甚至心跳骤停。（3）胃肠减压有利于膈修补裂口的愈合。（4）在可能积液或积脓的脏器间隙放置引流物。
总之，创伤性膈疝死亡率较高，死亡原因主要为多脏器功能衰竭及出血性休克。总则，创伤性膈疝因伤情重，手术对患者的呼吸、循环影响大，必须严密观察病情变化，以明确诊断，积极改善胸腔内生理紊乱和及早纠正休克是抢救成功的关键。
参考文献：
[1]徐文怀，陈如法.危重会诊的诊断与治治疗.中国科学技术出版社，1997：492.
[2]王灿，张平，高云瀚，等92例胸腹联合伤分析.中华创伤杂志，2003，19：365 367.
[3]张孝明，于泉波，刘文胜，等.创伤膈疝17例.中华创伤杂志，2001，17：491.
论文作者:向国军
论文发表刊物:《健康世界》2017年17期
论文发表时间:2017/10/20
标签：脏器论文; 胸腔论文; 损伤论文; 膈肌论文; 胸部论文; 腹内论文; 创伤性论文; 《健康世界》2017年17期论文;