黑龙江省佳木斯市肛肠医院 黑龙江佳木斯 154002
【摘 要】目的 探讨特发性大肠穿孔患者的临床诊疗措施。方法 通过对多位患者的病例分析，结合患者的病历资料和临床观测，制定出全面系统的诊疗方案。结论 特发性大肠穿孔应紧急救治、尽早手术，以阻止粪便继续进入腹腔，防止炎症扩散，减少毒素的吸收，防止休克的发生及发展。
【关键词】特发性大肠穿孔；普外科；诊疗
特发性大肠穿孔（即自发性大肠穿孔）甚为少见。特发性大肠穿孔是大肠本身无任何病变或外伤所致的突然穿孔，继发弥漫性腹膜炎。本病多见于中老年男性，穿孔前多有长期便秘史。下面将特发性大肠穿孔患者的临床诊疗分析汇报如下[1-12]。
1病因
1.1解剖生理因素
1.1.1左半结肠肠腔较右侧结肠狭小，乙状结肠直肠交界部位为整个大肠最狭窄之处，容易为干硬粪便所阻塞和压迫。
1.1.2结肠壁薄，血液循环差，尤其是老年人组织细胞退变，肌肉萎缩，弹性减低，受压后易于缺血，肌纤维断裂而致穿孔。
1.1.3结肠内常充满粪便，乙状结肠多蓄积有干硬粪块，其含菌量甚高，据测定每克干粪含大肠杆菌105~8、厌氧菌1011~12，故受压肠壁极易发炎，穿孔后感染尤为严重。
1.2腹腔和肠内压力因素
1.2.1肠腔压力增高，近年来用压力计研究已证明结肠，特别是乙状结肠可发生很高的腔内压。当便秘时，肠蠕动增强，使肠管内压力进一步增高，肠壁过度伸展变薄，引起破裂穿孔；或硬性粪块直接压迫肠壁，造成缺血、坏死、穿孔。
1.2.2腹腔内压力骤增，如用力排便、咳嗽、呕吐、腹壁肌骤然收缩等，使承受压力最大部位的肠管破裂、穿孔。
2病理
特发性穿孔好发于乙状结肠、直肠交界处，其次为直肠、横结肠，其他部位少见。Michae报道的36例中，乙状结肠21例，乙状结肠、直肠交界处10例，直肠4例，横结肠1例。国内第三军医大学报道的10例中，乙状结肠6例，乙状结肠、直肠交界处2例，横结肠和降结肠各1例。文献报道本病的组织学特点是：①黏膜穿孔处清楚，不延伸向浆膜侧。②肌层断裂且断端整齐。③局部呈急性炎症。特发性大肠穿孔部位多在肠系膜对侧，早期可有出血和炎性细胞浸润。穿孔有大有小，多呈撕裂状。穿孔后，大量粪便、细菌进入腹腔，形成弥漫性腹膜炎。由于腹腔大量炎性渗出、水肿、肠管内积液，造成所谓第三间隙大量水、电解质、蛋白质积聚，引起细胞外液急剧减少，加上毒素的吸收，由此导致休克，进而可发生多器官损害[1]。
3临床表现
特发性大肠穿孔起病凶险、进展迅速，以腹痛为其主要表现。在用力排便或咳嗽之后突然出现左下腹疼痛，疼痛迅速加重，继之全腹疼痛，出现弥漫性腹膜炎。病情继续发展，则出现恶心、呕吐、腹胀等。若未能及时治疗，可很快出现中毒休克，甚至并发重要器官功能衰竭。体格检查可发现患者腹部饱胀，腹式呼吸减弱或消失，以左下腹最明显的压痛、反跳痛、肌紧张，可有移动性浊音，肠鸣音减弱或消失。腹腔穿刺液为脓性粪臭味，腹腔穿刺阳性率达90%以上。
4诊断
特发型大肠穿孔术前诊断甚为困难，确诊率仅10%左右。若诊断为特发性大肠穿孔，一般应有：
4.1穿孔部位肠管壁无肉眼所见病变。
4.2肠管内无异物存留和通过障碍。
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4.3腹内无粘连，无腹内疝和腹壁疝。
4.4腹部无外伤史和因医疗操作所造成的损伤。临床上，凡中老年患者，长期便秘，有典型的上述 腹痛和腹膜刺激征，应警惕本病的存在。化验白细胞总数和分类中性粒细胞增高，病情严重者白细胞计数反而较低，但中性粒细胞比例仍增高。血生化检查可有酸中毒和电解质紊乱。腹部X线检查，部分病例有膈下游离气体，亦可有钙化粪块阴影。
5鉴别诊断
本病需和下列原因所致的穿孔相鉴别：
5.1结肠粪性穿孔和特发性大肠穿孔极为相似，但前者穿孔有特殊病理表现，即结肠黏膜缺血、坏死，形成溃疡面，穿孔多位于溃疡中央，镜检穿孔边缘肠黏膜剥脱。
5.2外伤性肠穿孔有腹部或肠腔内受伤史。
5.3上消化道穿孔初为上腹部疼痛，且多有溃疡病史。
5.4肿瘤性穿孔前可有排便习惯、大便性状的改变，腹痛和肠梗阻的表现。
5.5慢性溃疡性结肠炎穿孔前有反复发作的腹泻、腹痛。
5.6结肠憩室炎穿孔前多有腹痛、腹泻或便秘，或两者兼有的病史。
6治疗
特发性大肠穿孔病人人院时多病情重笃，尽管积极治疗，其死亡率仍高达48%。因此病人入院后应紧急救治、尽早手术，以阻止粪便继续进入腹腔，防止炎症扩散，减少毒素的吸收，防止休克的发生及发展。
术前禁食、胃肠减压，尽快补充水、电解质、以增高病人耐受体质。及时选用有效、足量抗生素，常以第三代头孢、甲硝唑等药物联合应用。手术应力求迅速、有效。术中尽量清除脓液粪便，继用大量生理盐水冲洗腹腔并置烟卷引流[2]。
穿孔部位的处理可选择以下术式：
6.1单纯穿孔修补术，适用于穿孔时间短，腹腔污染轻者，此术式可发生无法控制的败血症，增加其病死率。
6.2穿孔肠段切除、端端吻合术，适合于穿孔大，但腹腔污染轻者，因该术式有发生吻合口瘘的可能，须慎重选择应用，吻合时要遵循夏穗生教授提出的“上要空、口要松、下要通”9字诀。
6.3穿孔修补加近端肠管造口术，此种手术安全，但需二次手术关闭结肠造口。术后须维持血压稳定及维护重要器官功能，继续抗感染，保持通畅的引流等，均系治疗中的重要环节。
7预后
本病预后与发病至手术时间、穿孔大小、术式选择等因素有关。时间愈长、穿孔越大、腹腔感染愈重，死亡率愈高。反之，死亡率较低。合理的手术选择可直接提高手术治愈率。
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论文作者:焦春梅
论文发表刊物:《航空军医》2015年15期供稿
论文发表时间:2015/12/9
标签：腹腔论文; 大肠论文; 结肠论文; 乙状结肠论文; 肠管论文; 特发性论文; 直肠论文; 《航空军医》2015年15期供稿论文;