（福建医科大学附属漳州市医院 福建 漳州 363000）
【摘要】 目的：随着结直肠腔镜外科的快速发展，腹腔镜辅助全结肠切除术已应用于治疗家族性腺瘤性息肉病。文中对比腹腔镜辅助与开腹全结肠切除术的临床疗效，探讨腹腔镜辅助全结肠切除术的安全性和可行性。方法：回顾性分析12例家族性腺瘤性息肉病行全结肠切除术的临床资料，分为开腹手术组(7例)和腹腔镜手术组(5例)，观察手术安全性、术后恢复情况以及短期随访结果。结果：12例患者顺利完成手术，腹腔镜组平均手术时324.33（190-510）min,显著长于开腹组(P=0.035)；平均术中出血量175.73（100-300）ml，肛门排气时间为术后1.33 d，住院时间19.12d，略短于开腹组，尚未达统计学差异;平均手术切口长度腹腔镜组为4.33cm,显著短于开腹组22.23 cm(P<0.01)}。结论：腹腔镜辅助全结肠切除术安全可行，近期疗效良好。
【关键词】腹腔镜手术;全结肠切除术;家族性腺瘤性息肉病
【中图分类号】R454 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）11-0047-03
Laparoscopic assisted total colon resection with laparotomy the clinical curative effect of treatment of familial adenomatous polyposis Feng Jiexin, Wang Xiping. Zhangzhou Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fujian Province, Zhangzhou 363000, China
【Abstract】Objective With the rapid development of colorectal surgery of cavity mirrors, laparoscopic assisted total colectomy has been applied in the treatment of familial adenomatous polyposis. In this paper, we compared the clinical efficacy of laparoscopic assisted total colectomy with laparotomy, discusses the feasibility and safety of laparosc -opic assisted total colectomy. Methods A retrospective analysis of 12 patients with familial adenomatous polyposis whole colon resection clinical data, can be divided into open surgery group (7 cases) and laparoscopic surgery group (5 cases), observe the operation safety, postoperative recovery and short-term follow-up results. Results 12 patients were successfully completed surgery, laparoscopic group average 324.33 min (190-510), when the operation is significantly longer than laparotomy group (P = 0.035). Bleeding amount of average 175.73 ml (100-300), anal exhaust time is 1.33 d, postoperative hospital stay 19.12 d, slightly shorter than laparotomy group, has yet to reach statistically; The average length of incision laparoscopic group for 4. 33 cm, 22.23 cm shorter than laparotomy group significantly (P < 0.01)}. Conclusion The safety of laparoscopic assisted total colectomy is feasible, the recent curative effect is good..
【Key words】 Laparoscopic surgery; Whole colon resection; Familial adenomatous polyposis.
家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis，FAP)是遗传性结直肠息肉病中最常见的一种，其致病基因为APC基因。该病为常染色体显性遗传，如不及时治疗，随着年龄增长，100%发生恶变。出现癌变的平均年龄为39.8岁，理想的手术时间是20岁前，一旦确诊建议尽早手术[1]。腹腔镜辅助下全结直肠切除术因手术范围广,技术复杂,手术难度大,文献报道不多。我院近年来尝试腹腔镜辅助下全结直肠切除术来治疗FAP5例（其中伴癌变3例），既保留了腹腔镜手术创伤小、恢复快、美容效果好的特点，又具有传统开腹手术的根治性与安全性。
1.资料与方法
1.1资料回顾性分析
2008年1月至2014年12月我院行腹腔镜及开腹全结肠切除术12 例将其分为开腹手术组(7例)和腹腔镜手术组(5例)，患者术前全身情况良好，无心、肺、脑等其他器官的器质性病变，术前经内镜病理或其他检查确诊。
1.2手术方法
1.2.1腹腔镜全结肠切除术方法术前准备同常规开腹手术，采用气管插管全身麻醉，截石位。腹腔镜观察孔选于脐下方1cm处，右侧腹直肌外缘平髂前上棘水平及平脐水平，左上腹，左下腹置入Trocar。手术过程严格遵循肿瘤根治原则，包括肿瘤非接触、切口的保护、血管根部清扫淋巴组织等。手术中先在肠系膜下血管根部切断血管，游离乙状结肠、直肠及直肠后间隙。然后按逆时针方向操作，切断结肠中动、静脉，游离结肠脾曲、横结肠; 切断右结肠血管和回结肠血管，游离结肠肝曲、升结肠及回盲部。之后其中3例用腔内直线切割吻合器离断直肠下端。取下腹3～5cm横切口，将分离的结肠提出腹腔外，切断回肠，去除全结肠标本。对折末端回肠后用直线型切割闭合器切割内侧肠壁，做成“J”型储袋。置入吻合器钉座，重新建立气腹，肛门冲洗后置入管状吻合器行回肠直肠端端吻合术。另外2例因直肠息肉已癌变故采用Miles术。
1.2.2开腹全结肠切除术方法同传统方法，游离全结肠，分别结扎切断回结肠、右结肠、中结肠和肠系膜下血管，切除全结肠，对折末端回肠做成“J”型储袋，行回肠直肠吻合，关闭系膜裂隙。
1.3统计学分析
采用SPSS17.0软件分析数据。2组比较用Wilcoxon秩和检验法。
2.结果
12例患者顺利完成手术，腹腔镜组平均手术时324.33（190-510）min,显著长于开腹组(P=0.035)；平均术中出血量175.73（100-300）ml，肛门排气时间为术后1.33d，住院时间19.12d，略短于开腹组，尚未达统计学差异;平均手术切口长度腹腔镜组为4. 33 cm,显著短于开腹组22.23cm(P<0.01)}。伴癌变患者术后随访16～30个月，无肿瘤局部复发及远处转移 。
3.讨论
FAP由结肠腺瘤性息肉基因(APC)突变导致结直肠多发性腺瘤形成具有以下临床特点:(1)发病年龄早，通常在11～30岁,对美观及术后排便功能恢复的要求高；(2)大多具有家族遗传性;(3)息肉侵犯整个结直肠，直肠几乎罕见免于受累者;(4)容易癌变伴发结直肠癌，如不进行预防性手术治疗，几乎所有的患者在30～40岁产生症状，到44岁左右几乎均癌变为结直肠癌[1]。所以，对FAP患者进行预防性全结直肠切除是治疗的关键。
是否保留直肠是手术治疗FAP的争论焦点。目前主要有5种手术方式:(1) 全结直肠切除、永久性回肠造口术,(2)结肠全切除、直肠次全切除，直肠粘膜剥除，回肠袋肛管吻合术(IPAA),(3) 结肠全切除、回肠直肠吻合术(IRA)，（4）结直肠次全切除、盲肠升结肠直肠吻合术，（5）结直肠次全切除、回肠肛管吻合术RPC。在目前流行的这5种术式中，IRA是最简单且最不影响患者排便功能的术式，适用于直肠无息肉或息肉较少患者，但残留直肠容易癌变。IPAA切除了所有的大肠粘膜，减少了癌变机会，但排便功能控制不如前者。FAP患者发生直肠癌的危险性很高，且在术前很难发现息肉癌变，所以国际权威机构将IPAA术式推荐为常规手术，而非IRA。而全结直肠切除末端回肠腹壁造口适用于直肠下端多发息肉或伴直肠下端癌患者。
自1990年Jacobs等[2]和Fowler等[3]先后在腹腔镜下完成右半结肠切除、乙状结肠切除, 1992年Kockerling等[4]完成Miles术至今,腹腔镜技术不断发展,技术上的成熟和手术器械的进步特别是超声刀、直线切割器及吻合器等应用，使腹腔镜结直肠手术成功率不断提高、并发症大大减少。近年来，尚有腹腔镜辅助全结肠切除治疗炎症性肠病及手助腹腔镜全结肠切除治疗FAP的报道[5], Marcello等与Seshadri等[6]对腹腔镜辅助全结肠切除与传统开腹手术进行了对比研究，发现肠道功能恢复时间、住院天数明显短于传统开腹手术，长期的术后并发症也显著减少，显示了腹腔镜全结肠切除术的技术可行性与有效性。FAP伴发结直肠癌时需同结直肠癌手术一样进行常规淋巴结的清扫。为了达到肿瘤根治，腹腔镜实施肿瘤切除在手术要求上同传统手术是一样的，都需要保证切除足够的正常肠管、足够的肠管系膜组织和淋巴脂肪组织，并且在血管根部切断。很多研究表明［7－8］，腹腔镜结直肠手术在淋巴结清扫、肿瘤播散方面，与开腹手术无明显差异，而在手术出血、并发症的发生率和术后康复等方面则明显优于开腹手术。我院尝试腹腔镜辅助全结直肠切除治疗FAP 5例，术中术后无严重并发症，平均手术时间324.33 min，比开腹手术长。术后排气时间、平均住院时间，比开腹手术短，平均手术切口长度腹腔镜组为4.33cm，显著短于开腹组22.23cm，但是由于手术例数太少，尚不能进行系统的统计分析比较。然而腹腔镜辅助全结直肠切除手术由于手术范围大，技术难度高，手术时间长，具有较高的中转率及术中术后并发症，要求术者有极大的耐心和娴熟的腹腔镜技术，我们认为，在没有获得足够结直肠手术经验的情况下，行该手术是不可取的。腹腔镜结直肠手术存在一个“学习曲线”的问题，随着手术例数的增加，经验的积累，手术时间、并发症也会逐渐减少。腹腔镜全结直肠切除手术由富有腹腔镜手术经验的医师施行是安全可行的。我院自2008年以来已开展腹腔镜结直肠手术1000余例，与开腹手术相比较，腹腔镜手术中手术空间大，视野宽阔，只要达到一定的熟练程度，腹腔镜手术中完全可以顺利完成全直肠系膜的切除和根治性淋巴结清扫;手术的彻底性关键取决于手术医师是否严格按照肿瘤手术的无瘤原则进行手术操作，以及手术者的腹腔镜技术掌握程度与经验［9］。
总之，腹腔镜辅助下全结直肠切除在治疗FAP技术上是可行的，既有腹壁切口小、创伤小、疼痛轻、住院时间短、恢复快等腹腔镜手术共有的优点,同时对息肉伴癌变的患者近期效果良好,表明该手术也能保留传统开腹手术的根治性,具有广阔的发展空间。然而由于随访时间不长,手术例数不多,更缺乏前瞻性随机研究资料,论证强度不够,还需要长期随访结果,特别是大宗病例的随机研究来进一步论证腹腔镜全结肠切除术的应用价值。
【参考文献】
[1]韩少良，倪士昌.结直肠息肉性疾病.大肠肛门疾病外科治疗, 2006, 2(4):62.
[2]Jacobs M,Verdeja JC,GoldsteinHS, et a.lMinimally invasive colonresection( laparoscopic colectomy). Surg Laparosc Emdosc, 1991,(3): 144-150.
[3]Fowler DL,White SA.Laparoscopy-assisted sigmoid resection. Surg Laparosc Endosc, 1991, 1(3): 183-188.
[4]Kockerling F, Gastinger I, Schneider B, et a.l Laparoscopicabdominoperineal excision of the rectum with high ligation of the inferiormesenteric artery in the management of rectal carcinoma. Endosc SurgAllied Techno,l 1993, 1(1): 16-19.
[5]Watanabe Y, Sato M, Kikkawa H,et al. Hand-assisted laparoscopic total colorectal resection for familial adenomatous polyposis with coex-fisting rectal cancer. Surg Endosc,2001 ,15;44547
[6]Seshadri PA , Poulin EC , Schlachta CM , et al. Does a laparoacopic approach to total abdominal colectomy and proctocolectomy offer ad-vantaees? Sure Endosc, 2001 .l5.:837-842.
[7]Lacy AM，Garcia-Valdecasas JC，Delgado S，et al．Laparoscopy-asssisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer:a randomized trial[J]．Lancet，2002，359(9325):2224-2229．
[8]Hasegawa H，Kabeshima Y，Watanabe M，et al．Randomized controlled trial of laparoscopic versus open colectomy for adcanced colorectal cancer[J]．Surg Endosc，2003，17(4):636-640．
[9]张建立．腹腔镜在结肠与直肠癌根治术中的应用[J]．青岛大学医学院学报，2003，39(3):237-241．
论文作者:冯杰鑫, 王希平
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第11期供稿
论文发表时间:2015/7/27
标签：直肠论文; 结肠论文; 手术论文; 腹腔镜论文; 回肠论文; 息肉论文; 术后论文; 《医药前沿》2015年第11期供稿论文;