蒋维铭 黄静莲
广西壮族自治区妇幼保健院 外科 530003
【关键词】股静脉置管；乳腺癌；化疗；应用与护理
[中图分类号] R492.7[文献标识码] A[文章编号]1672-5018（2015）12-184-02
股静脉置管术因其操作简单，易于穿刺而广泛应用于临床[1]。成功的深静脉置管及有效的临床护理在乳腺癌的治疗过程中起到极为重要的作用，尤其在采用大剂量化疗药静脉滴注治疗的过程中不仅可以减少化疗药物对血管的刺激和破坏，还可以降低静脉炎的发生率，提高患者的适应性和舒适性。股静脉解剖简单，管腔直而粗，穿刺成功率及安全性较高，为临床上不宜通过外周血管化疗的乳腺癌患者提供安全有效的给药途径。本文就股静脉留置置管的可操作性及安全性在乳腺癌化疗中的应用、护理总结如下：
1 操作人员的筛选
深静脉置管护士应具备的条件：主管护师或具有7年以上的临床经验的注册护士，具有全面的临床医疗护理知识，能独立评估、评判性地思考并解决病人的临床及突发问题的能力，胆大心细，心理素质佳，工作认真，沟通能力较强的护理人员。
2 培训
通过图片、模型及真人模特由专业医生及有经验、传授能力较强的专科护士从局部解剖学知识和操作理论进行培训，逐步到受训人员先熟悉穿刺用品的手感、穿刺步骤，模拟操作后再在培训人员的指导下选择由易到难病例进行实践操作，操作中的每一个步骤都由指导人员在旁指导观察及时就操作中的不足，失败病例进行原因分析，不断总结经验，在操作水平不断的提高过程中受训人员完成一定例数的操作及指导人员对受训人员进行操作、心理状况进行评估，对前例操作中的不足再次验证是否已纠正达标，经过综合评估得以主管部门认证后有监控人员在需求时能及时到场的情况下才能进入单人临床操作。
3 置管
3.1定位 传统的股静脉置管穿刺均采用股动脉内侧盲穿穿刺：患者平卧，操作者协助病人调整体位：穿刺侧下肢髋关节外旋外展45°，膝关节稍屈曲，以穿刺点为中心正反方向各消毒皮肤一遍后铺巾，在腹股沟韧带中点触及股动脉搏动最有力处下方2cm为进针点，股动脉搏动最有力内侧1cm为目标穿刺点进行穿刺。常规盲穿误穿动脉高达6.3%[2]，而髋关节的外旋外展降低了股动静脉的重叠率，增加了股静脉水平直径及未被动脉重叠的宽度，使股静脉的安全穿刺范围增加[3]，临床操作评估中，如肥胖患者或评估定位有一定难度者可行试穿后标识定位、或超声定位和（或）超声引导下进行操作。常规置管深度为16cm[4]，但体型肥胖或体型较高者可置入18cm，临床选择适合的单腔管而不需扩皮，减少了创伤。
3.2穿刺方法 定位后以1%的利多卡因局麻，进针角度约30-40度，针尖指向脐部，边进针边回抽，见到暗红色回血后保持穿刺针固定，置入导丝，拔出穿刺针。穿刺过程中为避免反复穿刺或调整造成股静脉较大的损伤可用5ml注射器抽取2-3ml生理盐水进行试穿定位后再进一步操作。试穿的方法分股动脉旁开0.5-1cm垂直进针及腹股沟韧带下1-2cm处30-40度进针，边进边回抽见回血后估计进针深度及准确标识针尖进入血管方向，在置管穿刺时穿刺针针尖应朝试穿所标识处为目标穿刺点。
4 观察与护理
4.1.全身情况的观察 置管后要观察全身情况和治疗效果，当从导管输入大量液体及药物后，对清醒病人应询问其自觉症状，重视病人主诉，注意是否有药液漏入深层组织间隙可能。
4.2穿刺部位的观察 定时观察有无渗血、渗液及导管是否通畅。通畅欠佳的原因多是体位不当或导管堵塞等，同时注意观察导管是否有移位，即外露导管刻度的观察。
4.3 防止感染 每次输液注药必须严格无菌操作，发现有不明原因的发热应立即拔管并行导管末端细菌培养。留置导管过程中均以无菌纱布包裹导管与肝素帽衔接处。
4.4更换敷料的方法 隔日更换无菌敷贴，更换时先将导管周边贴膜小心掀起，后一手按压外置导管，另一手小心掀开贴膜以防导管脱出、移位。用碘伏以穿刺点为中心直径15cm范围内连同导管一起消毒两遍后待干，粘贴膜固定或覆盖无菌方纱固定。
4.5冲管 尽管乳腺癌股静脉置管留置时间较短，但为避免导管堵塞尽可能冲净管内返流的血液及粘附在管壁的药物，可用10ml生理盐水采用改良的脉冲式推注方法冲管，此冲管方法可以使生理盐水在导管内形成小漩涡[5]，冲击管壁，有利于把导管内残留的药物和血液等冲洗干净，减少管腔内壁沉积物的形成，生理盐水冲管后用肝素钠溶液封管，推注余下2ml肝素液时边推注边退针头边夹管，避免将肝素钠推完后夹管。
4.6拔管护理 化疗结束后应拔除管道，用碘伏消毒穿刺口后将两块纺纱对折覆盖穿刺点沿血管向心方向按压20分钟，胶带固定方纱，沙袋压迫2小时。24小时内禁止沐浴，避免过多行走以免穿刺点出血。
5 问题、分析、措施与总结
5.1问题 股静脉穿刺置管常见并发症：堵管、血肿、感染、股动脉损伤，有文献报道出现腹膜后血肿[6]、腹腔积液、腹腔脏器损伤、误穿股动脉形成假性动脉瘤、同侧肢体循环障碍引起肢体肿胀等。
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5.2分析、措施与总结
5.2.1 堵管 在排除导管打折、扭曲等情况后，通常堵管有两种可能，（1）在输注高静脉营养液时，因其分子量大、粘性高，容易粘附在导管壁或者一些药物在管壁上形成沉积物导致堵管。（2）导管内壁返流的血细胞凝集、纤维血栓形成[7]，加之化疗期间病人活动少，血流缓慢，肿瘤患者血液高黏，导管作为体内异物易引发静脉内膜炎性反应促使血栓形成。而正确的冲管方法可减少堵管的发生。
5.2.2感染 体外段导管与管周皮肤细菌污染、局部皮肤、细菌菌落密度均是导管相关感染的危险因子[8]，此外，导管内血栓形成，部位的反复穿刺、液体的配制输入及通过管道抽取血标本等与导管相关性感染有关。
措施与总结 置管前做好清洁皮肤的准备，置管时严格规范置管操作，置管后注意保持穿刺口清洁干燥，一旦敷料污染应立即更换，换药时应注意手卫生及置管入口、导管外段的消毒。同时做好置管患者的健康教育。
5.2.3股动脉损伤 动脉误穿在各深静脉置管中以股静脉置管为最多见[9]，导致误穿的原因有：解剖关系变异较大[10]，穿刺点过低容易穿透大隐静脉根部，并且位置越低股静脉被股动脉覆盖程度越大[11]，穿刺体位不当：髋关节未适合外旋外展增加误穿动脉的风险[3]。盲穿时操作人员对定位的偏差造成误穿。
5.2.4血肿 血肿多为反复穿刺、误穿动脉压迫不及时，压迫方法不正确所致，有学者认为任何大静脉，尤其是锁骨下、颈内或股静脉，若连续穿刺3次未成功应改换其它部位静脉，若勉强多次穿刺，可能会造成静脉撕裂或巨大血肿或血块压迫堵塞[12]，故操作人员应正确评估穿刺的可行性。
5.2.5其他问题在乳腺癌病人的表现
（1）导管松脱多为护理操作或病人疏忽所致，松脱外移导管决不能再送回血管内，一但道管外移致内置导管小于8cm即便回抽有回血也应立即拔管。
（2）腹膜后血肿：在输液前后，输液当中注意倾听病人主诉，注意检查管道回血是否顺畅。
（3）假动脉瘤及股动静脉瘘：由于穿刺置管时可同时穿刺过股动脉与股静脉，故可导致股动静脉瘘和假性动脉瘤等并发症的发生[13]
（4）循环障碍：由于置管后动脉变窄及管道周围血栓形成引起静脉管腔狭窄静脉血回流障碍所致，此时应测量双下肢3个固定部位周径进行对比，肿胀日渐加重者必要时做B超排除深静脉栓塞。
（5）腹腔脏器损伤：穿刺点过高易穿刺入腹腔引起腹腔内脏器损伤[14]。
6.总结
股静脉置管与颈内、锁骨下静脉置管相比的最大优点是不存在液气胸并发症，即是误穿股动脉也相对较容易压迫止血，故其安全性高于其他途径，在评估股静脉盲穿困难时可借助于小容量注射器试穿定位或B超引导下穿刺。再者股静脉属于下肢静脉，静脉压力为正压，远离心房。置管时不会造成空气误入和心率失常[15]，另外在乳腺癌患者化疗过程中所需留置管道时间不长，而且利用左右侧股静脉交替置管法还可让置管处伤口修复愈合和疤痕吸收提供一定时间从而提高置管的成功率。
参考文献
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论文作者:蒋维铭,黄静莲
论文发表刊物:《中西医结合护理》2016年第2卷第1期
论文发表时间:2016/5/24
标签：静脉论文; 导管论文; 动脉论文; 操作论文; 乳腺癌论文; 血肿论文; 人员论文; 《中西医结合护理》2016年第2卷第1期论文;