杜凤珍
黑龙江省大兴安岭加格达奇区卫生计生综合监督执法局 黑龙江大兴安岭 165000
【摘 要】外阴恶性肿瘤包括来自表皮的癌，如外阴鳞状细胞癌、基底细胞癌、佩吉特病。汗恶性黑色素瘤、腺癌（Hidradhoma carcinoma）；来自特殊腺体的腺癌，如尿道旁腺癌、前庭大腺癌；来自有皮下组织的肉瘤，如纤维肉瘤、平滑肌肉瘤、横纹肌肉瘤、血管内瘤和淋巴肉瘤等。本文旨在探讨外阴恶性肿瘤的临床治疗。
【关键词】外阴恶性肿瘤；临床治疗
外阴各类恶性肿瘤中，以鳞状细胞癌最常见，占外阴恶性肿瘤的80%以上，占妇科恶性肿瘤的3.5%[1]。外阴恶性肿瘤的恶性程度以恶性黑色素瘤和肉瘤较高，腺癌和鳞癌次之，基底细胞癌罕见转移，恶性程度最低。外阴恶性肿瘤好发于绝经后的妇女，但约有40%发生在40岁以下的妇女。
1手术方法
1.1外阴癌侵犯尿道
1.1.1外阴癌邻近或侵及尿道的病例，应在做外阴根治切除术的同时切除尿道1～2cm。此术不影响术后排尿功能，肿瘤浸润尿道1cm以内者，应同时切除尿道2cm。为避免术后溢尿或排尿不畅，应同时行尿道悬吊术。这亦不影响病人术后排尿功能。
1.1.2外阴癌已经浸润尿道3cm以内者，宜做尿道切除术及膀胱瓣尿道成形术，但应保存膀胱内括约肌，这类手术既能保存病人原来的排尿方式，又能控制排尿功能；一般手术成功的病例，膀胱容量>200ml，残余尿40ml左右[2]。
1.1.3外阴癌已浸润尿道3cm以上，但膀胱三角区尚未受浸润者，宜做全尿道切除和（或）部分膀胱切除术，膀胱肌瓣腹壁代尿道术。这类病例，因为腹壁代尿道仅有迫尿作用，无控制排尿的功能，需病人自行腹壁加压后排尿，而且必须术后定期扩张腹壁代尿道，避免术后腹壁创口瘢痕形成，致代尿道狭窄而失败。
1.1.4外阴癌已浸润膀胱三角区者，应做全膀胱切除术，回肠代膀胱术。大多数情况下，这类病例需同时做全子宫和阴道前壁全切除术。
1.2外阴癌侵犯肛门、直肠或阴道直肠隔
外阴癌浸润肛门、直肠或阴道直肠隔者，宜扩大手术范围，做外阴根治切除联合Luck- hart-Mummery手术[3]。术前剖腹探查以排除腹腔远处转移，并做盆腔淋巴结清除术和乙状结肠造瘘术。此后再做此联合手术和腹股沟淋巴结清除术。
2手术方式
外阴癌手术治疗倡导个体化，没有标准的术式，强调以最保守的手术来治愈癌瘤，在选择治疗方案时，要充分考虑原发病变的范围和腹股沟淋巴结的状态。外阴上皮内瘤变（VIN）可采用非手术治疗，如激光、冷冻、微波、聚焦超声（HIFU）等治疗，也可采用单纯外阴切除。对外阴原发性恶性肿瘤的处理，应该在腹股沟淋巴结切除后，假如手术切除原发肿瘤可达到切缘清晰，不损伤横纹肌不造成大小便失禁，手术值得进行，如果手术需要以人工肛门或尿流改道为代价，最好先做放疗，待肿瘤缩小后再手术，根据腹股沟淋巴状态决定是否需腹股沟和盆腔淋巴同时放疗。
2.1单纯外阴切除包括部分阴阜、双侧大小阴唇至会阴后联合，切缘为达大阴唇皱襞外缘。
2.2外阴根治切除上界自阴阜，下界至会阴后联合，两侧大阴唇皱襞，内切口包括切除lcm的阴道壁[4]。两侧达内收肌筋膜，基底达耻骨筋膜、皮下脂肪厚度应超过0.8cm，切缘距肿瘤3cm。
2.3局部外阴根治切除 切除范围包括癌灶周边3cm宽正常皮肤和皮下脂肪组织，内周边至少切除1cm以上宽度的正常组织，原则上不伤及尿道和肛门。癌瘤紧邻尿道或肛门则应选择更大范围的手术。部分外阴根治切除可以是单侧外阴切除，前半部外阴切除或后半部外阴切除，以局部外阴根治切除代替全外阴根治切除，必须保证局部癌灶彻底切除，不能因为缩小手术范围而残留癌灶，影响治疗效果。
2.4前哨淋巴结活组织检查术（sentinel lymph node biopsy，SLNB）
2.4.1 1977年，由Cabanas提出前哨淋巴链上最先接受来自病灶淋巴回流的淋巴结，绝大多数肿瘤细胞是从原发灶经淋巴管汇入前哨淋巴结，因而前哨淋巴结是转移的第一个站点，通常代表整个淋巴链[5]。随后，Mor-ton创始了前哨淋巴结活检技术，他利用蓝色染料与淋巴结亲和的特点，在黑色素瘤周围注射蓝色染料，为淋巴定位，再通过对前哨淋巴结的活检，判定淋巴结的转移情况。腹股沟淋巴是外阴癌转移的主要途径，其受累与否对肿瘤的手术方式与预后具有重要意义。如果对所有病人千篇一律地采用腹股沟淋巴结清扫术，只能增加手术并发症发生率。
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2.4.2通过对前哨淋巴结的活检，不仅可以了解疾病的分期，而且可以对病人选择性进行淋巴结切除，甚至对前哨淋巴结阴性的早期病人，可以不行腹股沟淋巴结清扫术，从而减少相应的术后并发症，在达到根治效果的同时提高病人生存质量。
2.4.3临床上采用的检出前哨淋巴结的方法有染料法、放射性核素法和混合法：①染料法利用染料如isosulfan等和淋巴结亲和的特征在肿瘤周围或皮下注射染料，再将染色的前哨淋巴结进行活检。这种方法费用低，操作简便，但由于活检前不能确定前哨淋巴结的具体位置与数目，所以很可能出现盲目解剖和漏检；②放射性核素法是肿瘤周围或皮下注入放射性核素（99mTc标记的胶体蛋白），再进行放射性核素摄影或者放射性核素探测仪来确定前哨淋巴结的位置与数量。这种方法能确定前哨淋巴结的位置与数量，减少盲目解剖，但费用较高，而且要应用放射性物质；③混合法即染料法与放射性核素法相结合。前哨淋巴结活检技术是一种相对敏感、易行的方法。Sliutz等用放射性核素法对26例行SLNB，26病人都检测出前哨淋巴结，无一例假阴性。
2.4.4 Puig-Tintore对26例外阴癌研究中，阴性预测率为100％（即临床无可疑淋巴结大、病理检测前哨淋巴结为阴性的病人，其余淋巴结均为阴性）。
2.5腹股沟淋巴结清除术
至少行同侧腹股沟、股淋巴结切除。自髂前上棘内3cm，经腹股沟韧带中点，股动脉搏动点，至股三角顶部作弧形切口，皮下脂肪厚度不超过0.5cm。外侧界为髂前上棘，内侧界为耻骨结节。解剖分离股动、静脉。传统腹股沟淋巴结清扫术中，常规切断大隐静脉，剥离阔筋膜。现有学者提出，可保留大隐静脉、阔筋膜。Zhang等分析了83例行腹股沟淋巴结清扫术的外阴癌病人，术中分别切断大隐静脉与保留大隐静脉，结果表明两者复发率无差异，Rouzir等对194例进行回顾分析后，也同样认为腹股沟淋巴结清扫术中保留大隐静脉、阔筋膜，可以降低术后并发症而无明显不良后果[6]。
2.6部分尿道切除
外阴广泛切除术从耻骨联合，耻骨弓向下脱开，处理阴蒂脚，尿道脱开耻骨弓的解剖位置，即是尿道被游离2cm。测定尿道长度后，金属导尿管支撑该部位切除尿道。
2.7全尿道切除腹壁代尿道术 适用于腹股沟淋巴结清扫术中膀胱内括约肌不能保留者。
2.8前盆腔脏器切除
外阴癌累及膀胱三角区者，需行全膀胱切除、回肠代膀胱术，同时行盆腔淋巴结清除术。
2.9 Luckhart-Mummery联合外阴根治术
Ⅰ期行盆腹腔探查、乙结肠造瘘、盆腔淋巴结清除术；Ⅱ期为会阴直肠联合外阴根治术。
3小结
外阴癌根治术系妇科手术中较大而复杂的手术之一。因为某些晚期外阴癌根治术涉及泌尿系、肠道手术，因此决定做某类外阴癌根治手术后，必须认真做好手术前各项准备工作。入院后要详细检查局部病灶，如外阴肿瘤的位置、范围、基底活动与周围组织关系等，以考虑手术切除深部组织和周围器官的范围，如检查肿瘤浸润尿道的深度，以考虑切除尿道的范围；检查肿瘤与外阴后联合、肛门、阴道直肠隔之间的关系，以考虑是否切除直肠等问题；检查肿瘤所处外阴的位置、肿瘤大小与腹股沟淋巴结的关系，以考虑清除腹股沟和（或）盆腔淋巴结的问题。外阴癌根治术术前必须告诫病人，多进高蛋白、低脂、低渣的食物，在手术前1周内不应进食多纤维素的饮食。因为外阴癌术后，希望1周内不解大便，以尽量减少接近肛门的外阴创面污染，手术前2d进食流质，以减少肠道积粪。
对于本文中所介绍的术式可根据各单位条件及技术水平选择进行或采取手术前后放疗的综合措施，以缩小手术切除范围并保留相邻器官的功能。
参考文献：
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[5]牛静，郑曙民.76例外阴癌临床特征及预后影响因素分析[J].中国医学创新，2013，（17）：122-124.
[6]袁莉敏，赵晓兰，王平.手术治疗外阴癌141例临床预后分析[J].西部医学，2012，24（5）：922-924.
论文作者:杜凤珍
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年4月上第7期
论文发表时间:2018/8/31
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