曹立红
天津市武清区中医医院 301700
摘要：先天性心脏病（Congenital heart Disease，CHD）是胎儿常见的一种先天性疾病，对新生儿的生命安全造成极大威胁，同时给家庭带来很大心理和经济负担。所以，通过现代医学检测技术尽早发现CHD胎儿并进行积极有效的产前干预，减少复杂先心病胎儿出生，提高人口素质，减轻家庭压力极为重要。随着胎儿超声心动图的迅速发展，其已成为目前唯一无创性胎儿心脏的产前筛查诊断方法。本文主要对当前胎儿CHD产前超声检查的研究进展情况进行综述。
关键词：产前检查；超声诊断；胎儿先天性心脏病
胎儿CHD是一种常见的胎儿先天畸形，CHD发病率约为6‰~ 8‰，是新生儿死亡主要因素。所以，在产前检查中准确诊断胎儿CHD有着重要现实意义[1]。近年来，随着超声诊断技术的创新和发展，胎儿CHD产前检出率日益提高。超声检查对胎儿无辐射、无创伤，且重复性好，是现阶段产前筛查和诊断胎儿CHD最为有效的手段。
1.胎儿CHD诊断时机
早期有些学者认为，胎儿心脏产前超声筛查最好在胎儿顶臀长＞60mm时进行，如此才可得到更为清晰的扫查影像，有些严重胎儿心脏解剖结构畸形可在孕11~13+6周时就能够诊断出来，但因受孕妇腹壁的厚度、孕周、体位等影响，使得孕早期胎儿心脏结构的影像清晰度低于中孕期，准确率会受影响，可能出现漏诊。刘伟亮、郑英娟等认为[2]，孕18~26周时胎儿心脏发育已经逐渐趋于成熟和完善，此时胎位尚末固定，胎儿活动度大，便于操作者根据胎方位实时调整探头位置，减少骨骼遮挡，使图像质量达到最佳状态，因此，此期为胎儿心脏行超声心动图检查的最佳时期。有学者表示[3]，在孕早期胎儿的心率相对较快，心脏径线还较小，且其体位多变，会影响到操作者摄取到心脏标准切面，但在孕晚期羊水量较少，胎位相对固定，且大多是枕前位，受胎儿脊柱声影遮挡，心脏部位有盲区，也影响观察。临床研究报道[4-5]，孕20~28周是胎儿心脏结构检查最佳期，过早过晚均不利于胎儿心脏观察，伴随妊娠发展以及胎儿血流动力学变化，一些心脏畸形在妊娠晚期才会出现，因而仅在妊娠中期进行胎儿检查，到晚孕期不进行复查，易出现漏诊，在中孕期的胎儿心脏异常检出总数和种类比早晚孕期多，所以，中孕期胎儿心脏检查最为关键和重要，不能以早孕期替代中孕期检查，晚孕期补检查也是必要的。根据我国产前诊断条例规定，超声应当在孕18-24周时诊断出胎儿致命畸形，包括无脑儿、严重脑膨出、严重开放性脊柱裂、严重胸及腹壁缺损内脏外翻、单心室、致命性软骨发育不全。胎儿心脏超声筛查也建议在该时期进行。
2.胎儿CHD产前超声诊断方法
2.1 M型超声：M型超声心动图主要用于心腔及大血管各径线的测量，可观察胎儿心脏室壁和瓣膜启闭的运动、分析胎儿心律失常、评价胎儿心功能等。
2.2 二维超声：二维超声是可显示解剖结构的切面，在二维成像中解剖的形态、位置和动态均为实时显示。
2.3彩色多普勒及频谱多普勒：彩色多普勒血流成像（CDFI）超声检查能够提供机体血流的方向、速度等情况，可提供可视化的胎儿血流模式。临床研究表明[6]，CDFI在横断面筛查中有着重要作用，能够显示出血流在心脏四腔室与主要大血管走行，同时弥补二维超声检查的不足，通过观察血流状况及流速，判断瓣膜是否有反流，可发现心内异常血流，对排除先天性心脏畸形增加了可靠信息，从而提高了心脏畸形检出率及准确率。
２．４组织多普勒成像（TDI）：一直以来，临床定量评估胎儿心脏功能是一个难题，但伴随超声技术的创新发展，组织多普勒成像（TDI）作为一种无创性检查技术在胎儿心脏功能检测中逐步应用开来。除CHD会引起胎儿心功能失调外，其他心外畸形，譬如膈疝、脐膨出、胎儿水肿等也会影响胎儿心功能。二尖瓣与三尖瓣的血流速度为双相填充波，也就是早期被动充盈E波与随后产生的由心房收缩生成的A波。而是心室舒张期功能失调晚期表现。由于在胎心率出现加速时也是单相填充模式，因此在评估胎儿心功能时需明确胎儿心率与心律有无异常。研究报道[7]，对胎儿开展频谱脉冲TDI与彩色TDI的速度测定是可行的，且具有显著相关性。
2.５四维（4D）超声技术
近几年来，4D超声在产前筛查中逐步应用开来，该种技术就是基于3D超声图像增加时间维度，即实时3D超声。4D超声技术可通过立体化成像自动显示在宫内胎儿的生长与发育情况，以及机体各脏器结构的变化，常用在产前胎儿畸形结构筛查中。国外研究表明[8]，利用四维时空关联成像（4D-STIC）超声对363例疑似CHD胎儿开展产前检查，结果表明4D-STIC超声心动图产前诊断胎儿CHD的准确率达到91.6%，敏感性、特异性分别达到91．6%、94．9%。临床上应用4D-STIC超声心动图能够对胎儿心脏异常筛查与评估，以提供胎儿心脏结构的情况。应用4D超声心动图可用来筛查孕24~26周胎儿先天性心脏缺陷。临床研究表明，早孕期规范化应用4D超声心动图技术时空关联成像、断层超声成像和彩色多普勒成像有助于显示必要的成像平面，以实现对高危患者复杂心脏异常的诊断。有研究认为，在二维灰阶显像－时空关联显像四维超声技术的帮助下有助于评价胎儿心脏血流动力学状态，可能对胎儿心脏研究和对不同的先天性心脏异常解剖结构的识别起着重要的作用[9]。
3.胎儿CHD产前超声筛查的常用切面及对胎儿心脏的观察
胎儿心脏四腔心、左心室长轴、大动脉短轴、左右室流出道、主动脉弓、动脉导管弓、三血管、三血管气管切面及上下腔静脉长轴切面，按照静脉-心房、心房一心室、心室-大动脉的顺序观察心房与心室的大小及其连接关系，观察房、室问隔的连续性.卵圆瓣的状况及四组瓣膜的回声及活动情况，室间隔及室壁厚度等，应用彩色多普勒血流显像观察房室瓣口，房、室间隔和大动脉内的血流速度、方向及性质。
4.胎儿CHD产前超声诊断的线索
4.1心脏位置异常
胎方位的正确判断是确定胎儿心脏位置的关键，内脏与心房的位置相对恒定，通过上腹部横切面，观察下腔静脉与腹主动脉排列关系，可间接判断心房位置。正常情况下，胎儿的胃总是与左心房一同在身体的同侧，若胎儿胃和心脏同时不在身体左侧，即为心脏位置异常，如果腹主动脉位于脊柱左侧，下腔静脉位于脊柱右侧，为心房正位，反之就是心房反位[10]。当腹主动脉与下腔静脉位于脊柱同侧时，为内脏异位的标志，是心房异常的表现，所以在产前超声检查时，发现腹部的大血管位置关系异常，则应考虑可能存在胎儿内脏异构综合征，而内脏异构综合征的胎儿多数合并心脏畸形[11-12]。腹部横切面、四腔心切面是内脏与心房位置关系的相互佐证。通过四腔心切面可观察心尖的指向：心底与心尖连线指向胎儿的左侧，为左位心，有3种，即正常心脏、左旋心、孤立性心室反位；心底与心尖连线指向胎儿的右侧，为右位心，有3种，即镜像右位心、右旋心、孤立性心室反位镜像；心底与心尖连线指向胎儿的正中线，为中位心。另外，通过心室内调节束、肺静脉回流入左心房、卵圆孔瓣飘向左心房、三尖瓣插入室间隔处低于二尖瓣等特征来判断心房与心室的位置[13]。
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4.2心脏大血管畸形
血管内径大小异常，在3VT切面上，如主动脉内径明显小于肺主动脉内径，则应该考虑主动脉狭窄，如肺动脉内径明显较主动脉窄，提示肺动脉狭窄可能；血管排列关系异常，如大血管呈平行排列，考虑右心室双出口或大动脉转位，正常流出道切面连续动态扫查时表现为左、右心室流出道呈交叉关系，而完全型大动脉转位时，两流出道及大动脉走行呈平行关系，为动脉与心室连接异常[14-15]；血管数目异常，如3VT切面上发现血管数目减少，若仅为2条血管，则考虑永存动脉干和大动脉转位，若数目增多为4条血管，则考虑永存左上腔静脉或者肺静脉异位引流，完全性肺静脉异位引流（心上型）在3VT切面上表现为肺动脉左侧见一血管横断面，即为垂直静脉，其位置与永存左上腔静脉相同，二者的不同点在于垂直静脉血流方向是远离心脏，而永存左上腔静脉血流方向是回流入心脏；相对气管位置关系异常，3VT切面可以评价主动脉弓与食管、气管的位置关系，如3VT切面上显示主动脉弓位于气管右侧，则考虑右位主动脉弓等，当3VT切面发现异常时，增加气管及支气管冠状切面、胸主动脉上段冠状切面，从各个不同方向显示主动脉弓及其分支是否存在异常，并判断异常的类型，孙东艳等报道[16-17]，102例右位主动脉弓胎儿均可在3VT切面观做出诊断，也有学者认为在扫查胎儿3VV切面和3VT切面的基础上增加三血管肺动脉分支切面，能更加全面地观察胎儿大血管有无异常，尤其是对胎儿主动脉弓与肺动脉分支异常进行超声诊断；血流方向或性质异常是诊断大动脉畸形的另一线索，如主动脉与肺动脉血流方向相反或出现典型的湍
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流，则考虑主动脉、肺动脉狭窄或闭锁。
5.结语
综上所述，现阶段，超声已成为胎儿CHD重要的影像学检查方法。从临床情况看，胎儿心脏畸形类型多且复杂，再加上孕妇体型、胎位等因素的影响，增加了早期胎儿CHD诊断难度。伴随产前检查技术的发展，胎儿CHD产前诊断准确率不断提高。此外，4D超声在产前胎儿心脏功能筛查中有着重要作用，基于时间－空间关联成像技术动态显示模式，能够实时动态显示胎儿心脏容积信息，进而更为直观显示心脏解剖结构，还可对胎儿心脏容积等情况有效评估，未来临床上有着很广的发展前景。使产前及时干预，降低了严重心脏畸形胎儿的出生率，相对提高了围生儿的生存质量，对我国人口素质的提高具有极为重要的意义。
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论文作者:曹立红
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2018年第9期
论文发表时间:2018/6/12
标签：胎儿论文; 超声论文; 心脏论文; 产前论文; 切面论文; 先天性论文; 多普勒论文; 《中国误诊学杂志》2018年第9期论文;