进一步深化医药卫生体制改革的思考，本文主要内容关键词为：医药卫生论文,体制改革论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
新医改意见和实施方案的出台，为进一步深化医药卫生体制改革指明了方向，规划了蓝图，但意见和方案的落实还会面临很多问题，还会遇到很多困难，医药卫生体制改革还有很长的路要走。进一步推进医药卫生体制改革，一定要针对阻碍医药卫生体制改革的突出问题，抓住关键环节，采取有力措施，全面加强卫生事业建设。
一、理顺卫生行政管理体制，增强医改的领导力
（一）现行的卫生行政管理体制，不能很好地适应医改的需要
政出多门、权责不清、问责缺位是上一轮医改进展不尽理想的症结之一。起始于1996年的“城镇职工医保”，标志着中国医改拉开了序幕——由“福利制”转向“医保制”。2001年确立了“三改并举”的医改思路，即城镇职工基本医疗保险、医疗机构和药品生产流通体制改革同步推进。然而，由于缺乏相关部门的联动机制，“三项改革”政策的落实不尽如人意。
这次医改具有综合性，涉及公共卫生、医疗服务、药品供应、医疗保险等领域，内容十分丰富。由于卫生方面的职能被不同的部门所分割，只靠卫生主管部门一家机构很难完成任务。于是，国务院专门设立医改协调小组，负责协调涉及卫生职能的发改委、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、教育部、民政部等十六个部门共同工作。这实际上是卫生职能被细化、分化情况下一种不得已的做法，并不能很好地达到提高行政效率、降低行政成本的目的，只是在一定程度上避免了政出多门的弊端。医改意见和实施方案历时两年多才出台，其中当然有医改情况复杂、难度大，采取问计于民的方式等原因，但也不乏由于多头管理、职能分散，部门之间利益充分博弈的原因。例如，在医改意见酝酿的过程中，当时就存在一个“瓶颈”——相关各部门缺乏一个大家都认可的改革方向和目标，因而，各部门出台的草案难以协调或相容。职能交叉、职能分散的情况确实降低了行政效率，浪费了行政资源，增加了行政成本。
对于医改意见和实施方案的落实及改革的进一步推进，由于面临的各种现实情况比较复杂，需要解决的困难很多，还要适应事情的发展变化，现行的卫生行政管理体制很难适应医改进一步深化的需要，而且国务院设立的协调小组是临时性机构。临时机构具有较强的灵活性，但它只是对常设机构职能的一种补充，不具有常设机构的稳定性，不利于形成推进医药卫生事业深入发展的长效机制。
（二）“大卫生”体制为医改的深入推进提供强有力的组织保证
与国外相比，我国行政部门设置更为复杂，职能交叉的现象也更为严重。据不完全统计，目前国务院部门之间有80多项职能交叉，仅建设部就与24个部门存在职能交叉，卫生部也与十几个部门存有职能交叉。因此，新医改对卫生行政管理体制提出了新的更高要求，必须尽快考虑“大卫生”体制的建立。理顺卫生行政管理体制，建立职能有机统一的“大卫生"体制，是推动医改事业深入发展的迫切需要。
那么，应该如何建立“大卫生”体制？建立“大卫生”体制应遵循什么原则？我们认为，第一，“大卫生”体制的建立应当遵循职能有机统一和相互协调的根本原则。职能有机统一和相互协调是建立“大卫生”体制的根本目的，也是实现提高效率、降低成本的根本保证。第二，“大卫生”体制的建立应当遵循以公共精神为指导的原则。要求必须关注和认真回应公共利益需要和人民群众的愿望和要求，要求在政策活动中必须切实扩大民主参与的渠道，形成民主参与机制，要求必须转变观念，树立服务的意识。第三，“大卫生”体制改革应当遵循决策、执行、监督相对分离和制约的原则。没有决策权、执行权、监督权的相对分离与制约，就没有真正的“大卫生”体制。建立健全决策权、执行权、监督权既相互制约又相互协调的权力结构和运行机制，确保决策科学、执行有力、监督有效。第四，“大卫生”体制建立应当遵循同经济社会发展的现实需求相联系、循序推进的原则。不可能毕其功于一役，既应当把握趋势，积极探索，不断推进；又应当把握节奏，审慎稳妥，循序渐进。
在目前条件允许的情况下，应当根据需要首先建立大卫生部，至少包括公共卫生、医疗服务、医疗保险、药品供应和监督等职能，统筹预防与治疗、统筹医疗与药品、统筹城镇医疗保险和新型农村合作医疗。通过一段时间的施行和实践，不断探索机构运行的规律，在条件成熟时再建立国家健康委员会或国家卫生委员会。在实现职能转变即政事分开的前提下，把所有与医疗卫生相关的部门统筹协调起来，将医疗卫生管理的主要职能集中于一个部门，有利于清晰地授权和问责，避免推诿和扯皮，有利于监管和协调。
二、建立纠错机制，增强医改的保障力
这次医改提出了一系列新理念、新制度、新办法，通过创新发展观念、开拓发展思路来破解医疗卫生领域的发展难题，这是政府在公共领域进行的一次创新。凡是创新就有风险，风险是创新的伴生物。追求效果的最大化和风险的最小化是人类的天性。为了达到这个目的，管理学根据实践活动创立了一系列的制度机制，其中纠错机制就是人们在控制风险、减少错误时会经常采用的一种办法。尤其是现代社会，变化快，信息交流面广，新情况新问题层出不穷，改革创新要面临更多风险，更需要建立健全纠错机制来实现风险的最小化。这次医改涉及医疗、公共卫生、药品、社保等各个领域，涉及医院、医生、患者等各个主体，涉及卫生部、发改委、财政部、人力资源和社会保障部等多个部门，情况十分复杂，推进过程中会遇到很多的风险和困难，也会出现这样或那样的问题，必须建立相应的纠错机制来保障改革的顺利推进。在医改意见和实施方案的落实过程中，必须建立两种纠错机制。
（一）内生性纠错机制
推进医疗体制改革的十几个行政部门，在国务院设立的协调小组下进行工作，共同参与医改意见和实施方案的制定。在意见和方案的落实过程中，这些行政部门在医改协调小组的协调下，继续承担推进医疗体制改革的责任。在大卫生部形成之前，权且把这些行政部门看作一个整体。在医改协调小组办公室下面应该设立一个评估考核部门，可称为评估考核委员会或评估考核小组。这个部门可以由监察部门人员、专家小组、各部门代表等共同组成，其中专家小组起领导或决定作用。这个部门有权力和责任对医改意见和实施方案落实的各个阶段、各个环节、各个方面进行检查、考核、评估，主要是找出存在的问题和出现的错误，及时向协调小组办公室反映，由办公室协调行政部门纠正错误。实现大卫生部制或卫生委员会制后，也应该设立一个类似的组织机构，直接对主要领导负责，承担纠错职责。
（二）外部纠错机制
外部纠错机制的形成，信息公开是关键。广大民众、相关社会组织和新闻媒体都可以通过知情权、参与权、监督权成为纠错的主体，审计部门可以通过问责的方式进行纠错，人民代表大会可以通过询问和质询的方式进行纠错，司法机关可以通过司法活动来进行纠错。
还有学者把纠错机制分为软性机制和硬性机制。公众和社会各阶层广泛参与和监督改革是改革及时纠错的软性机制。改革的制度化、法制化进行是改革及时纠错机制的硬性机制，它能保证改革的方向不以个人意志转移而转移。只有纳入法制化、制度化的改革，才能避免某些“人治”现象对改革的干扰和破坏，保证改革的顺利进行。医改进一步推进离不开软性机制，更离不开硬性机制的作用，把医改纳入法制化轨道是一个重要的发展方向。
三、处理好医改与公众预期的关系，增强医改的推动力
由于我国很长一段时间太偏重经济建设，尤其是GDP的增长，忽视了社会建设，尤其是医疗卫生事业的发展，导致了医疗卫生资源总体不足，配置不均匀，医疗保障体系不健全，相当多的群众靠自费看病，公立医院运行机制出现市场化倾向，公益性质淡化，药品和医用器材生产流通秩序混乱，价格过高等问题。公众对“看病难、看病贵”的问题反映强烈，有人形象地把这个问题与住房问题、教育问题一起比喻为新时期压在人民群众身上的“三座大山”。公众急切盼望着政府能尽快出台相关政策，解决这一关系自己切身利益的问题。
对于新意见和新方案，人民群众反应不一。有一部分民众急切盼望政府出台政策解决“看病难、看病贵”的问题，对政府的这次医改意见、实施方案和大手笔的三年新增8500亿元人民币的投入，有很高的预期，希望新医改能一下子彻底解决所有问题。如果新的改革不能达到他们的预期，他们则有可能转向悲观失望，对改革丧失信心。有一部分民众由于受到几次不太成功医疗卫生体制改革的打击，对新的改革不寄予希望，以悲观的态度对待新的改革。还有一部分民众由于知识水平有限和信息闭塞，对医疗卫生体制改革了解不多、认识不深，也不太关心或无从关心。
要充分地调动人民群众的主动性积极性和创造性。就要针对上述的三种态度的民众，在宣传上多下工夫。要在准确而充分理解政策，把握政策精神实质的基础上，采取不同的宣传办法来解决问题。
针对第一种情况即对这次新医改寄予太高期望的这部分民众，在宣传导向上要让他们认识到医改的复杂性、艰巨性和长期性。改革需要一个过程，医疗卫生领域多年来积累了不少问题，不是一下子就能解决的。但是，政策根据实际情况制订了近期目标和远期目标，短期目标是增强公共卫生服务的可及性及切实缓解“看病难、看病贵”的问题，长期目标是建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。改革的蓝图已经绘就，改革大有希望，但需要付出艰巨的、长期的努力。
对于第二种情况，即受到以往医改打击从而对新医改也不抱希望的这部分民众，在宣传导向上要让他们认识到新医改相对于以往的医改有很多优越之处，例如，保护群众利益的理念创新和制度创新，制度和方案设计的合理性、可行性等。激起他们对新医改的信心，调动起他们的积极性。
对于第三种情况，即由于知识有限、信息闭塞，对医改认识不多也不太关心的这部分民众，主要注意宣传方式的可行性和有效性。这部分民众主要居住在偏远落后地区，大都为文化水平比较低的农民。由于医改政策具有一定的专业性，文化水平低的农民不容易看明白，要用农民听得懂的语言、看得懂的方式向他们宣传，主要宣传与他们有关系的内容。由于偏远落后地区交通通讯不太方便，要创新形式，扩大宣传的可及性，让尽可能多的农民了解新医改、认识新医改、支持新医改、参与新医改。
《卫生部办公厅关于做好2009年卫生新闻宣传工作的通知》针对2009年是全面深化医药卫生体制改革全面启动和整体推进的一年这一现实情况，面对卫生新闻宣传工作的机遇和挑战，对下一步的卫生新闻宣传工作提出了要求：“紧密围绕卫生中心工作，积极宣传卫生改革与发展成就，营造卫生改革与发展的良好社会环境和舆论氛围；完善各项新闻宣传工作制度，创新工作方式方法，切实做好新闻信息发布工作；积极探索新闻宣传工作与健康教育的有机结合”。要在《通知》的指导下，根据各地的具体情况，针对不断出现的新问题，创造性地开展卫生新闻宣传工作，有力推动医药卫生体制改革全面深入开展。
四、适时实现法制化，增强医改的持久力
在医改的过程中，适时实现法制化，是医改不断深入的重要保障，能增强医改的持久力，是解决医疗卫生领域问题的治本之策。实现医改的法制化，要通过两种形式来进行。
（一）根据改革的进程，适时制定新的法律法规
1.制定《卫生基本法》。首先，这就涉及到医改意见的效力问题。也就是要回答这样两个问题：医改意见在法律上是否具有效力？如果具有效力，那么效力等级又如何？医改意见的全称是《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，是执政党和政府联合制定的，如果从执政党这个制定主体来讲，医改意见只是党的政策，不是法律文件，不具有法律效力，要把党的意志上升为国家意志，还要由立法机关经过法定程序来确定；如果从国务院这个制定主体来讲，根据立法法的相关规定，医改意见可以算作是部门规章，具有法律效力，但法律效力比基本法律要低得多。无论是执政党的政策还是效力等级比较低的部门规章，稳定性、长期性、适用效力性比基本法要低的多。这次医改提出了一系列新理念、新思路，尤其是医改意见，作为一部指导性文件，为医疗卫生事业的发展明确了方向，确立了基本框架。内容如此重要，必须赋予它更高的法律形式，根据改革的进程适时出台《卫生基本法》就是一个不错的选择。其次，我国的卫生法律体系已初步构成，主要涉及公共卫生、医疗服务、保健相关产品管理、医疗保障等领域。但这套法律体系主要是由单行法、行政法规、部门规章组成，主要协调的是卫生系统内部的矛盾，很难协调卫生系统以外的矛盾，制定基本法有利于协调卫生系统内外的关系。再次，从法律体系的逻辑结构上来看，需要制定一部统领法律体系的综合性法律，以便衔接宪法与上述卫生法律法规。
2.制定单行法、行政法规、地方法规和规章。这几种法律规范形式也是整个法律体系不可或缺的重要组成部分，与根本法、基本法相比，在医药卫生领域具有更强的针对性和可操作性。在医改的进程中，可以根据不同情况和需要，制定单行法、行政法规、地方法规和规章。
（二）适时进行法律清理
随着经济社会的发展和新法律的不断出台，《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等一些早期制定的法律法规已不能适应或不能完全适应现实生活的需要，或者与新出台的法律存在冲突，这就要求早期制定的法律或者废除或者修改。这种活动在法理学上被称为法律清理，也是一种立法形式，应当是由有立法权的机关按程序进行。比如，有学者就建议修改《中华人民共和国宪法》第四十五条，将“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济、医疗卫生服务事业”，修改为“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家有义务为公民提供这些权利所需要的社会保险、社会救济、医疗卫生服务事业”，以此将发展社会保险、社会救济、医疗卫生服务事业作为国家政府的一项义务，明确国家责任，为创建新型政府投入，建立卫生保障体系提供法律支持，从根本大法的角度解决一个法律根源的问题。
五、以重点问题和难点问题为抓手，不断充实医改的执行力
新医改涉及面广，是医药卫生领域的一次综合性改革，是一个系统工程。但在系统中也有关键环节和一般环节之分，抓住关键环节就抓住了事物发展的主要矛盾，就为医改选准了抓手。医改的关键环节就是医改的重点问题和难点问题。随着重点问题和难点问题的不断突破，医改将不断获得向纵深推进的执行力。
（一）重点问题主要指基层医疗卫生建设和基本医疗卫生服务建设
新医改意见强调保障基本、加强基层、扎实基础，既体现基本国情，又体现了卫生工作公益性的根本属性，具有很强的针对性和现实性。基层和基本问题的解决在实践中要求扎实做好人才培训和资金投入两方面的工作。基层医疗卫生主要指农村医疗卫生和社区医疗卫生，是整个医疗卫生体系的基石，是实现医疗卫生公平、可及的基础性环节。越是基层的医疗卫生机构，就越具有公共服务的特征，越能体现医疗卫生工作的公平性和可及性。基层人口众多，分布广泛，需要大量的医疗卫生资源，但现实情况却是医疗卫生资源越来越向大城市聚集，广大基层医疗资源越来越稀缺，形成所谓的“倒金字塔”结构，这成为“看病难、看病贵”的重要原因。基层医疗卫生人员引进难、能力低、技术更新慢、留住难，基层医疗卫生机构设备落后、服务质量差、群众信任度低是基层医疗卫生领域中存在的突出问题。针对存在的突出问题，必须做好人才培训和资金投入方面的工作，尤其是人口稠密地区、偏远地区和贫困地区，更应该重视保证人才培训、资金投入和管理使用方面的工作，进行制度创新，理顺财政税收管理体制，形成促进基层医疗卫生事业健康发展的长效机制。
基本医疗卫生服务建设是一个国家或地区卫生事业发展水平的标志，关系着整个民族的健康状况，关系着人的全面发展。但目前基本医疗卫生服务建设却是整个医药卫生事业发展的一块“短板”，存在不少问题。例如，政府投入不足，个人医疗卫生支出负担加重；基本医疗卫生服务在城乡之间、地区之间、不同群体之间的提供水平差距不断拉大；基本卫生服务质量总体上不高等等。党的十七大把“人人享有基本医疗卫生服务”作为全面建设小康社会奋斗目标之一提出来。医改意见要求以人人享有基本医疗卫生服务为根本出发点和落脚点，从改革方案设计、卫生制度建设到服务体系建设都要遵循公益性原则，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。在医改意见和实施方案的落实过程中，需要着重思考基本人力、基本设施、基本药物、基本技术和基本服务规程等要素的建设问题，逐步形成一套行之有效的体制机制。
（二）难点问题主要指公立医院的改革
公立医院是整个医药卫生领域的矛盾交汇点，管办之间、公私之间、医药之间、医患之间的利益问题都集中交织在公立医院上，牵一发而动全身。在新一轮的医改中，公立医院改革的实质问题，说到底就是如何做到既能体现其公益性又能保障其良性运转。公益性是公平性的体现，是医药卫生体制改革必须坚持的重要价值取向。医药卫生事业作为关系亿万人民健康、关系千家万户幸福、关系社会和谐稳定的民生工程，公益性是其内在规律性的要求。公立医院作为医药卫生事业建设的主力军，是体现医药卫生公益性的重要载体，公立医院改革必须体现公益性。但是只强调公立医院的公益性，却不能保证公立医院的良性运转，其后果只能是公立医院问题层出不穷，无法维持下去，最终也会危及公益性目标的实现。要实现公立医院的良性运转，必须关注公立医院运转的效率。公平和效率的有机统一是实现公立医院既体现公益性又能良性运转的根本要求。这首先要统筹好政府主导与发挥市场机制作用之间的关系。政府主导要求政府在资金投入上，在政策制定上，在监督管理上要积极作为。医改意见明确提出推进公立医院补偿机制改革，采取政府购买服务的新模式，明确提出要实行管办分离的管理办法。但如何完善公立医院的内部治理结构，如何发挥好市场机制的作用，则是下一步要着力研究的问题。其次要统筹好公益性与积极性之间的关系。既能使公立医院回归公益性，为人民群众提供基本医疗发挥积极作用，又能调动医务工作者的积极性，提高工作效率。这次医改强调要实行医药分离，放弃原来“以药养医”的做法，虽然政府加大了财政投入的力度，但公立医院的医务工作者的经济收入仍会在很大程度上受到影响，他们工作的积极性无形中也会受到收入减少的影响。研究探索注册医师多点执业，充分实现医务工作者自身人力资本的价值，则是公立医院改革不能回避的一个问题。