（安徽省铜陵市人民医院肝胆外科 安徽 铜陵 244000）
【摘要】 目的：腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊结石安全有效的外科术式。本研究的目的是分析腹腔镜胆囊切除术后30天内非计划返院的原因。方法：回顾性分析本院5年内行腹腔镜胆囊切除术患者的电子病历记录，提取信息包括患者的基本资料，手术经过及术后结果。采用χ2检验，Fisher精确检验和Student's t检验分析结果的差异。结果：共纳入663例患者。女性497例（75.0%），男性166例（25.0%）。年龄中位数为47岁和BMI中位数为23.6。所有患者的ASA评分均为I或Ⅱ。患者因有症状胆囊结石行手术的为595例，其他病因包括反复发作的非结石性胆囊炎和胆囊息肉。手术时间中位数为57分钟。其中8例（1.2％）需要中转开腹。术后非计划返院59例（9％），主要原因包括术中放置腹腔引流管，术后过度疼痛及恶心、呕吐。手术时间是预测非计划返院的显著指标（P＜0.001）。这些患者的住院时间中位数为2天。8例患者需要再手术治疗。结论：减少术中放置腹腔引流管及预防术后疼痛、恶心、呕吐的措施可能会降低腹腔镜胆囊切除术后30天内非计划返院率。
【关键词】 腹腔镜胆囊切除术，胆囊结石，并发症
【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2018）10-0030-02
Reasons for unanticipated hospital readmission within 30 days after laparoscopic cholecystectomy
Wan Chao, Cheng Xiaojian, Hou Yafeng.
Department of Hepatobiliary Surgery, Tongling People's Hospital, No.468 Bijiashan Road, Tongguan District, Tongling, China
Correspondence: Wan Chao, medwanc@126.com, Tel.: +86-020-6667-3666
【Abstract】Objective Laparoscopic cholecystectomy (LC) has proven to be safe and effective, and is widely accepted as surgical treatment of cholelithiasis. The aim of this study was to investigate reasons for unanticipated hospital readmission within 30 days after LC.Methods Electronic records of patients who underwent LCin our hospital in the past 5 years were retrieved. Detailed Information about basic characteristics, surgical procedure and postoperative outcome was all extracted. Statistical analysis was performed using χ2 test, Fisher′s exact test and Student′s t-test.Results A total of 663 patients were included in the study. 497 (75.0%) were female and166 (25.0%) were male. The median age was 47 years and median BMI was 23.6. All patients had ASA-score I or II. 595 patients were operated due to cholelithiasis alone, and other indications were identified as acalculous cholecystitis and gallbladder polyps. The median operation time was 57 minutes. Eight patients (1.2％) needed conversion to open laparotomy. 59 patients (9％) were unexpectedly readmitted to hospital postoperatively, mainly due to intraoperative placement of a drainage tube, excessive pain and postoperative nausea and vomiting. Operation time was found to be significantlyassociated with unanticipated readmission (P<0.001). The median hospital stays was two days, and eight patients needed re-operation.Conclusion Reducing the placement of a drainage tube, as well as actions to reduce pain and postoperative nausea and vomiting may decrease the rate of unanticipated readmissions within 30 days after LC.
【Key words】 Laparoscopic cholecystectomy;Cholelithiasis;Complications
1.背景
自1985年首次报道腹腔镜胆囊切除术（LC）以来，该术式已被广泛接受，成为治疗胆囊结石的标准术式。与开放性胆囊切除术（OC）相比，LC具有住院时间短和术后疼痛轻的优势。然而，一些LC患者在手术后会非计划返院，许多的临床研究试图分析影响患者返院的原因，包括术中出血量，中转开腹，手术时间。患者术后返院原因包括术中放置腹腔引流管，术后过度疼痛，尿潴留，恶心、呕吐，出血，感染，急性胰腺炎等[1,2]。本回顾性研究的目的是分析腹腔镜胆囊切除术后30天内非计划返院的原因。
2.患者和方法
回顾性分析本院5年内行腹腔镜胆囊切除术患者的电子病历记录。提取的数据包括基本资料（性别，年龄，BMI，ASA评分），原发病因，手术经过（手术时间，中转开腹）和结果（非计划返院，入院原因以及住院时间）。
对于统计数据，我们采用不连续性校正的χ2检验。如果预期数少于5，则使用Fisher精确概率法。对于连续变量，我们采用Student's t检验或Mann Whitney U检验。P＜0.05被认为差异具有统计学意义。数据均值以中位数表示。
3.结果
本研究共纳入663例患者。女性497例（75.0%），男性166例（25.0%）。年龄中位数为47岁和BMI指数中位数为23.6。所有患者的ASA评分均为I或EⅡ。患者的基本资料见表1。
表2列出了行LC的原发病因。大多数患者为有症状性胆囊结石（疼痛发作）。47例患者为非结石性胆囊炎，21例患者为胆囊息肉。手术时间中位数为57分钟，其中8例（1.2％）需要中转开腹。中转开腹的原因有解剖结构显露不清（3例），术区粘连（3例）和难于控制的出血（2例）。排除这5名患者时，手术时间中位数仍为57分钟。
4.非计划返院
术后59例（9％）患者非计划返院，其中10例（16.9％）在出院3天内返院。表2列出了术后非计划返院的患者行LC原发病因。表3中列出了非计划返院的入院原因。前三个原因是术中放置腹腔引流管，术后过度疼痛和头晕、恶心、呕吐（post operative nausea and vomiting, PONV）。大多数患者经过保守治疗可缓解，其中8名患者需要再手术治疗。其中4例由于出血，3例为胆漏，另1例为脐部trocar口感染裂开。手术后非计划返院的患者住院时间中位数为2天。表4比较了非计划返院患者与其余患者的年龄，BMI和手术时间。方差分析（ANOVA）结果显示，手术时间与非计划返院有显著相关性（P＜0.001），而年龄和BMI则没有显著相关性。
5.讨论
在本研究中，9％LC患者术后30天内非计划返院，与既往其他研究结果相当[2,3]。72.9％的非计划返院患者因术中放置腹腔引流管，过度疼痛和PONV入院。大多数患者经过保守治疗可缓解。本研究没有分析术中放置腹腔引流管的原因，因为不同手术团队放置腹腔引流管标准不太一样。但是，在手术安全的情况下，避免使用腹腔引流管，或尽早拔除出院，患者非计划返院率会显著下降。刘玲等人也发现放置腹腔引流管是非计划返院的最常见原因[4]。他们还建议术区如有胆汁溢出，彻底冲洗干净，局部喷洒凝胶，或是可行的替代方案，可避免常规使用腹腔引流管。
既往研究证实PONV与麻醉持续时间和二氧化碳气腹相关[5]，因此，长时间手术会增加PONV的风险。既往研究也证实PONV是LC术后患者非计划返院的常见原因，并强调可采取预防措施降低PONV风险，以降低非计划返院率。在LC术中使用较低的气腹压力以及LC术后腹膜腔完全排气可以更好地预防PONV[6,7]。
本研究通过方差分析还发现，手术时间是患者非计划返院的重要预测因素，既往其它研究中也发现同样的结论[7]。但是手术时间延长的原因则很少研究去进行相应的分析。Akoh等人研究了外科医生从业的经验与手术时间的关系[8]。与资深外科医生相比，他们发现经验较少的外科医生手术时间相对较长。在本研究实际开展过程中，很难进行这样的比较，因为经验较少的外科医生在手术过程中，有时会有资深外科医生在旁直接或间接指导，而指导的程度并不能恰如其实的反映在手术记录当中。然而，由于手术时间较长，经验较少的外科医生可能会出现更多的非计划返院病例。影响手术时间的其他因素包括术区粘连，特别是反复发作的胆囊炎、胆囊炎急性期或既往腹部手术病史。本研究并没有提取患者既往腹部手术的记录。由于既往腹部手术史，术区粘连可能会导致手术时间延长，因此LC术后非计划返院的风险会更高。为了更好地降低非计划返院率，选择行LC合适的病人，入院时注意询问病史都有非常重要的意义。
在本研究中发现，1.2％的中转开腹率与其他研究中发现的相似[9-11]。中转开腹致手术时间延长，但最终结果并不影响本研究手术时间的中位数，因此不影响方差分析的结果。中转开腹是可以接受的，不能因此延误诊治而导致更严重的并发症。4例患者因术后再出血而需要再次手术，术中注意止血可能有助于避免再手术的发生。
本研究的不足之处是：这是一项回顾性单中心的病例研究，回顾性偏倚如病历书写模版化，收集数据不完整，均会影响最终的结果。该研究是本院医生的个人经验，每个主刀医生都根据自己的经验决定是否放置腹腔引流管，采取不同的措施来预防出血、过度疼痛和PONV，研究结果具有一定的异质性。此外，该研究有些指标没有达到具有统计学意义的趋势，未来仍需要大样本、多中心、前瞻性的研究去揭示这些问题。
6.结论
手术时间是影响LC患者非计划返院的重要预测因素。术中放置腹腔引流管、疼痛和PONV是患者非计划返院的常见原因。针对这些问题采取预防措施可能会降低非计划返院率。
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论文作者:宛超, 程晓剑,侯亚峰
论文发表刊物:《医药前沿》2018年4月第10期
论文发表时间:2018/3/27
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