1.山东省临沂市河东区人民医院神经外科 山东临沂 276000；2.北京朝阳中西医急诊抢救中心神经外科 北京朝阳 100000
【摘 要】目的：探讨B超引导下留置针穿刺治疗去骨瓣减压区硬膜下积液。方法：回顾我院2005年1月～2015年10月为求减压彻底多取较大骨瓣去骨瓣减压术后减压区并发硬膜下积液168例，其中积液较少的部分病例通过保守治疗即可治愈，积液量较大引起颅高压症状者才需治疗，治疗方法有多种，我院采取B超引导下留置针穿刺治疗去骨瓣减压区硬膜下积液。结果：168例在B超引导下留置针穿刺治疗去骨瓣减压区硬膜下积液，152例治愈，11例明显减少，5例联合治疗后取得效果满意。结论：B超引导下留置针穿刺治疗去骨瓣减压区硬膜下积液操作方法简便，疗效肯定。
【关键词】B超引导；留置针穿刺；去骨瓣减压区；硬膜下积液
去骨瓣减压术是重型颅脑损伤及脑出血常用的术式，术后常并发硬膜下积液，部分患者可并发减压窗局部或术侧半球硬膜下积液，影响患者康复。本组病例168例，术者为求减压彻底多取较大骨瓣去骨瓣减压术，术后易并发硬膜下积液。其中积液较少的部分病例通过保守治疗即可治愈。积液量较大引起颅高压症状者才需治疗，治疗方法有多种，包括置针穿刺、腰穿、腰大池置管引流术、颅骨钻孔引流术等。各种治疗方法疗效不一。
1 临床资料
1.1 一般资料 我院2005～2015为求减压彻底多取较大骨瓣去骨瓣减压术后减压区并发硬膜下积液168例，其中男112例，女56例；平均年龄44岁（18～67岁）。积液发生部位：颅骨减压骨窗下局部并发硬膜下积液72例、颅骨缺损同侧额颞顶区并发硬膜下积液95例。
1.2 临床表现 去骨瓣减压术同侧硬膜下积液时间是术后3天～3周［1］。依据积液出现的时间分为3型，其中急性（3天内形成）32例，亚急性（3天～3周内形成）115例，慢性（3周以上）21例。硬膜下积液均经头颅CT 证实，其中积液量<30 ml 75例，>30 ml 93例。
1.3 治疗方法 对于去骨瓣减压术后出现硬膜下积液者首先采用B超引导下留置针穿刺后弹力绷带适当加压治疗，操作需注意在B超引导下从骨缘积液相对厚处进针，见到液体后再进2mm后停止，同时针头上翘贴紧硬膜。效果不理想者采用联合B超引导下留置针穿刺+腰大池置管引流。其中B超引导下留置针穿刺后弹力绷带适当加压135例，联合B超引导下留置针穿刺+腰大池置管引流33例。
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1.4结果 7～14天，症状消失者159例，给予积液腔-腹腔分流术，9例治疗2周拔除引流，症状未见轻反而加重，给予积液腔-腹腔分流术，积液消失，症状见轻，效果满意。单纯气颅5例，张力性气颅1例，少量出血3例，无死亡病例。
2 讨论
2.1 治疗方法 去骨瓣减压术后硬膜下积液较常见，部分不需要特殊治疗。只有当积液量较大引起颅高压症状者才需治疗，治疗方法有多种，包括B超引导下留置针穿刺术、颅骨钻孔引流术、腰大池置管引流术、腰穿等。
2.2 机制 目前一般认为去骨瓣减压术后并发硬膜下积液对患者预后有很大影响，早发现早治疗对临床工作十分必要。形成原因，尚无定论，［2］可能主要是因颅脑损伤时，脑组织在颅内强烈移动，致使蛛网膜被撕破，脑脊液经裂孔流至硬膜下与蛛网膜之间的硬膜下间隙集聚而成，由于蛛网膜破孔恰似一个单向活瓣，脑脊液可随着患者的挣扎，咳嗽等用力而不断流出，却不能返回蛛网膜下腔，终致水瘤样的硬膜下积液形成。也有作者 ［3］ 根据颅脑损伤病理生理的特点认为颅脑外伤后，血脑屏障破坏，毛细血管通透性增加，血浆成分渗透到硬膜下腔形成积液，而积液中蛋白含量高，其渗透压升高，周围组织的水分渗入硬膜下腔积液内，使硬膜下积液的量不断增多。有学者 ［4］ 根据静脉注射示踪物能在水瘤腔内积聚提出漏出学说，认为外伤性硬膜下积液不是位于硬膜下，而是外伤使硬膜内侧面部分剥离形成的裂隙内，在此裂隙中产生血管性新膜伴通透性增加，当裂隙内的压力大于颅内压时，就可形成积液，而外伤易使额部受到较强剪力作用，来解释外伤性硬膜下积液好发前额部的原因（1）去骨瓣减压术后硬膜下积液主要由于去除骨瓣后，脑组织在颅腔内移动空间相对增大，致使蛛网膜易被撕破，脑脊液经裂孔流至硬膜下间隙并聚集，蛛网膜破孔似一单向活瓣，由于脑脊液的静水压力和蛛网膜一侧压力的改变，必然会有一部分脑脊液通过蛛网膜裂口进入硬膜下腔脑脊液不断流出而不能返回蛛网膜下腔，致使硬膜下形成积液。（2）手术去骨瓣减压后，根据压力梯度原理，整个脑组织向骨缺损处移位，进一步增加了硬膜下积液形成的空间，使其在同侧和对侧形成更容易，且去骨瓣后压力代偿而不易在早期出现症状。（3）在后期脑水肿消失后，颅压下降加上去骨瓣压使脑组织在颅腔内移动空间相对更大，有可能在此过程中使局部蛛网膜再次被撕破导致脑脊液外流形成硬膜下积液。
3 小结
去骨瓣减压术后常并发硬膜下积液，对占位效应明显，颅内压进展增高的病例，采用B超引导下留置针穿刺后弹力绷带适当加压治疗，创伤小，操作简单，并发症少，比开颅手术及颅骨钻孔引流更加安全有效。随着去骨瓣减压术后出现发硬膜下积液的机制不断的深入研究，我们相信新的治疗方法会更加科学规范。
参考文献：
[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998：343.
[2]江基尧，现代颅脑损伤学（第2版）[M].2004：371
[3]李占义，吕荣乾，翟晓慧.外伤性硬膜内积液和水瘤[J].中华神经外科杂志，1995，11（2）：113.
[4]汪玲译，雷霆校.治疗引起的硬膜下水瘤[J].放射学实践，1998，13（1）：42-44.
论文作者:马士朋1,李斌2
论文发表刊物:《航空军医》2016年第13期
论文发表时间:2016/8/30
标签：积液论文; 硬膜论文; 蛛网膜论文; 术后论文; 脑脊液论文; 颅脑论文; 颅骨论文; 《航空军医》2016年第13期论文;