湖南省人民医院/湖南师范大学第一附属医院 湖南长沙 410005
摘要：目的：分析自身免疫性胰腺炎（AIP）超声表现，以及总结与胰腺癌的鉴别诊断要点，以为后续提供依据。方法：收集我院自2015年2月-2017年3月收治的AIP患者30例，均行常规超声及超声造影检查，分析其常规超声及超声造影表现，并与同期收治的30例胰腺癌的表现进行比较。结果：30例AIP中，常规超声表现为局灶性病变者20例，占66.67%；表现为胰腺弥漫性肿大者10例，占33.33%。30例胰腺癌常规超声均表现为胰腺低回声局灶性病变，均无全胰弥漫性病变。AIP患者中，胆总管下端狭窄者20例、胆囊壁及胆管壁增厚者20例、脾大者15例，而胰腺癌少见上述表现，两者相比不具有统计学意义。胰腺癌患者中，胰腺体尾部萎缩者18例、血管侵犯者16例、胰管扩张者26例。超声造影局灶性AIP增强早期呈低增强者7例、等增强者11例、高增强者2例；增强晚期呈低增强者7例，等增强者13例。10例弥漫性AIP呈实质均匀低增强。胰腺癌增强早期呈低增强者24例、呈等增强者4例、呈高增强者2例；增强晚期呈低增强者28例、呈等增强者2例。结论：AIP患者超声表现可分为弥漫性或局灶性病变两种，而胰腺癌大部分均仅表现为局灶性病变一种。超声造影能够用于两者的鉴别中，AIP的胰外表现更具有特征性。
关键词：自身免疫性胰腺炎；超声；胰腺癌
自身免疫性胰腺炎（Autoimmune Pancreatitis，AIP）主要由免疫介导，其属于临床上一种特殊的慢性胰腺炎类型，通常好发于中老年男性群体中。本病大部分可被激素治愈，但因发病率较低，现阶段国内医师对其缺乏认识，加上其影像学表现与胰腺癌存在较多相似之处，导致少数患者被误诊为胰腺肿瘤而实施了不必要的手术[1]。为了总结自身免疫性胰腺炎与胰腺癌的鉴别诊断要点，我院分别对两种疾病的常规超声及超声造影表现进行了比较分析，以期为后续诊断及实施针对性措施治疗提供依据，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
30例均为我院自2015年2月-2017年3月期间收治的AIP患者，均经手术病理、活检病理或者临床诊断证实，其中临床诊断符合影像学（弥漫性或局限性胆胰管狭窄，腺体弥漫性或局灶性增大）及血清学（血清高水平的IgG或IgG4，或者其他自身抗体阳性）标准。30例AIP中，男21例，女9例；年龄63~84岁，平均（66.10±1.56）岁；临床表现：腹痛19例、波动性黄疸24例、进行性黄疸3例、体质量减轻22例、糖尿病病史9例、免疫病史9例。实验室检查：平均病灶大小（4.43±1.70）cm、血清IgG升高者12例、肿瘤标志物CA199轻度升高者11例。另收集同期收治的30例胰腺癌患者，均经手术病理证实。其中男19例，女11例；年龄60~85岁，平均（66.11±1.58）岁；临床表现：腹痛18例、进行性黄疸17例、体质量减轻14例、糖尿病病史7例。实验室检查：平均病灶大小（4.00±1.40）cm、肿瘤标志物CA199轻度升高者27例。
1.2方法
检查采用GE LOGIQ E9彩色超声诊断仪，应用C5-2探头，并将频率设置为2~5MHz。嘱咐患者空腹8h以上，先行常规二维和彩色多普勒检查，完成之后启动造影模式，重点观察胰腺的形态、大小、内部回声变化情况，观察胆道系统内径及壁厚，脾大小以及血管通畅性状况，同时注重探查其与周围组织脏器的关系。胰腺超声造影采用目测法观测病变增强水平，同时将局灶性病变的增强水平与周围正常胰腺实质对比，将弥漫性病变的增强水平与腹腔干对比，分为低、等、高增强。
1.3统计学分析
本次研究所得数据使用SPSS19.0统计学软件分析，计数资料及计量资料对比分别行t、χ2检验，P<0.05表示有统计学意义。
2结果
2.1 AIP与胰腺癌的常规超声表现对比
AIP胰内表现：30例AIP中，常规超声表现为局灶性病变者20例，占66.67%；其中位于胰头者16例、位于颈部者2例、位于体尾部者2例；18例局灶性AIP呈边界不清的低回声区，2例伴有不同程度的坏死液化区，但均未见钙化。表现为胰腺弥漫性肿大者10例，占33.33%；病变回声均明显降低，经彩色多普勒检查提示肿大胰腺内有点状血流信号。
AIP胰外表现：AIP患者中，胰腺外器官及组织改变者26例、胆总管下端狭窄者20例、胆囊壁及胆管壁增厚者20例、脾大者15例。胰腺癌患者中未见上述表现，两者对比差异无统计学意义。
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30例胰腺癌常规超声均表现为胰腺低回声局灶性病变，其中位于胰头部或钩突部者25例、位于胰体者5例，均表现为胰腺低回声病变，均无全胰弥漫性病变。经常规超声检查提示胰腺体尾部萎缩者18例、血管侵犯者16例、胰管扩张者26例。
2.2 AIP与胰腺癌的超声造影表现对比
超声造影局灶性AIP增强早期呈低增强者7例、等增强者11例、高增强者2例；增强晚期呈低增强者7例，等增强者13例。10例弥漫性AIP呈实质均匀低增强。胰腺癌增强早期呈低增强者24例、呈等增强者4例、呈高增强者2例；增强晚期呈低增强28例、呈等增强2例。
3讨论
AIP在临床中的发病率较低，具有起病隐匿，缺乏急性胰腺炎的典型症状表现的特点，其多表现为梗阻性黄疸，同时也可伴发发热、上腹部不适、腹泻以及淋巴结肿大等症状。本次纳入的研究对象多以腹部不适、腹痛、体质量下降或者梗阻性黄疸为主。AIP与胰腺癌进行性加重的黄疸不同，其多表现为波动性黄疸，因而经激素治疗后便可治愈。据相关资料[2]显示，大约有六成至七成的AIP患者同时合并有糖耐量异常或糖尿病，而本组研究中，合并糖尿病史的AIP患者占30.00%（9/30），且均在胰腺病变发生数年前发病。另有报道[3]指出，约两成至五成的患者伴有自身免疫性疾病，本组研究中，既往有免疫疾病史的患者占30.00%（9/30），主要包括巩膜炎、IgA肾病以及类风湿性关节炎等。此外，同时伴发肾脏炎症、肠炎以及硬化性胆管炎等免疫性疾病的患者占36.67%（11/30），而胰腺癌患者既往均无免疫病史。
据大量的临床实际数据显示，AIP在影像学上多表现为胰头肿大，据孟德莉，邢玲玲，刘祖平[4]等研究人员的研究结果显示，大部分局灶性AIP发生于胰头，本组研究中，66.67%（20/30）的AIP常规超声表现为局灶性病变，其中，位于胰头的占80.00%（16/20），其中2例弥漫性病变者病程加重后，原先的胰腺弥漫性肿大发展为胰头局灶性肿块。通常情况下，胰头癌除了有胰腺肿大之外，往往存在胰腺体尾部萎缩的现象，而局灶性AIP时胰腺体无上述表现，其可表现为尾部增大或正常。由AIP炎性细胞浸润诱发的胰管狭窄具有明显的特征性，通常狭窄可呈局灶性或者弥漫性的表现，且狭窄段通常可长达三分之一，而胰头癌患者中，胰管往往呈阻塞性扩张，当通过二维超声检查时若未观察到明显的胰管改变，便较难进行鉴别。而超声能够对胰腺外胆管系统的受累表现进行清楚显示，本组研究30例AIP中，胆囊壁及胆管壁增厚者20例，占66.67%；胆总管下端狭窄者20例，占66.67%。而胰头肿瘤虽合并胆囊增大以及胆管扩张，然而，其通常不会导致胆总管下端狭窄及胆道壁增厚，因而可作为鉴别两者的依据。AIP通常可累及胰腺内与胰周的闭塞性静脉以及门静脉，另有研究人员[5]的研究显示，AIP最常累及脾静脉、肠系膜上静脉以及门静脉。本组研究中，有50%（15/30）的AIP患者伴发脾大，分析其中的原因可能为闭塞性静脉炎与肿胀胰腺压迫静脉而诱发。所以，当胰腺肿物伴发脾大或静脉高压时，应考虑有可能出现AIP的风险。
因AIP多表现为梗阻性黄疸，同时影像学常表现为胰头肿物，因而极易被误诊为胰腺癌而实施不必要的手术[6]。所以，进一步提高两者的诊断符合率具有重大意义。常规超声虽然可作为诊断胰腺病变的一项初筛手段，但对于不典型的局灶性胰腺炎与胰腺癌的诊断价值较低，而超声造影在鉴别胰腺病变的良恶性上具有重大价值。本组研究中，AIP呈等增强模式的比例为55.00%（11/20），在早晚期局灶性病变增强模式中最大，与早期报道[7]显示的肿块型胰腺炎与胰腺实质同时增强和消退结果一致。然而，仍然有35.00%（7/20）的病变增强早期呈低增强模式，与胰腺癌类似。通过早期低增强模式用于鉴别胰腺恶性病变，具有较高的敏感性，约为86.70%，而其特异性约为53.80%。通常认为炎症及纤维化进展均可影响AIP增强早期表现，当炎症明显，会引发充血反应，其又会导致增强早期呈高增强模式；当病程加重，纤维化明显，会诱发胰腺内纤维成分增加，微血管密度降低，进而使得增强早期呈低增强模式[8]。
综上，AIP与胰腺癌两者存在较多相似的临床及影像学表现，但通过充分掌握两者的声像图特征，并与超声造影联检，能够显著提升鉴别有效率，为后续治疗提供科学依据。
参考文献：
[1]郭涛，杨爱明，钱家鸣等.自身免疫性胰腺炎的超声内镜特征表现及相关诊断进展[J].中华胰腺病杂志，2017，17（2）：137-139.
[2]张斌斌，郑新，靳二虎等.自身免疫性胰腺炎影像诊断进展[J].国际医学放射学杂志，2014，37（6）：552-555.
[3]肖迎聪，赵亚歌.超声诊断自身免疫性胰腺炎价值[J].陕西医学杂志，2017，46（4）：488-489，505.
[4]孟德莉，邢玲玲，刘祖平等.超声在自身免疫性胰腺炎与胰腺癌鉴别诊断中的价值[J].中华胰腺病杂志，2015，15（1）：53-54.
[5]王玲，蒋天安，赵齐羽等.自身免疫性胰腺炎的超声表现[J].中华超声影像学杂志，2012，21（5）：409-412.
[6]吴朝阳，阿木提江?马合木提，多鲁坤等.自身免疫性胰腺炎误诊为胰腺癌原因辨析[J].临床误诊误治，2013，26（5）：26-28.
[7]苏里亚，高瑛，徐光等.超声检查对自身免疫性胰腺炎的诊断价值[J].中华医学杂志，2012，92（37）：2649-2651.
[8]张馨，李伊林，刘兰等.超声在老年自身免疫性胰腺炎早期诊断中的应用[J].临床超声医学杂志，2012，14（10）：700-702.
论文作者:周琼
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第12期
论文发表时间:2017/9/12
标签：超声论文; 胰腺论文; 胰腺炎论文; 胰腺癌论文; 免疫性论文; 表现为论文; 造影论文; 《中国误诊学杂志》2017年第12期论文;