马云成通讯作者 杨薛涛 喀什地区第一人民医院眼科 新疆喀什 844000
【摘 要】目的 显微镜下对外伤性下泪小管断离Ⅰ期吻合的临床疗效分析，并探讨处理难点和对策。方法对39 例外伤性下泪小管断离患者进行显微Ⅰ期吻合术并置管。观察术中术后并发症。结果：随访6-24 月，泪小管冲洗通畅32 例，占82.1%，通而不畅3 例，占7.69%，不通畅4 例，占10.2%，结论：显微直视法、透明质酸钠法、注液法，探针法是一组适用于不同情况下寻找泪小管鼻侧断端的最有效方法，值得临床采纳和推广，下泪小管断离行Ⅰ期吻合术是获得手术成功最有效的方法。
【关键词】下泪小管断离；Ⅰ期吻合术；显微【中图分类号】R421.3+86【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-06-095-01
泪小管断裂是眼外伤常见的急症之一，显微镜下对外伤性下泪小管断离行Ⅰ期吻合手术是治疗泪小管断裂的主要方法，否则可能导致患者终生严重溢泪的后遗症。泪小管断裂，支撑物及留置方法的选择，置管时间的长短均是影响泪小管断裂Ⅰ期吻合术疗效的关键。我院于2012 年3 月至2014 年11 月共施行下泪小管断裂Ⅰ期吻合术39 例，均为作者一人手术。取得了良好的临床效果，现报告如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料外伤性下泪小管断裂39 例（39 眼）。年龄16-65 岁，男22 例，女17 例。右眼19 例，左眼20 例。致伤原因：树枝刺伤14 例，跌倒摔伤10 例，拳击伤6 例，车祸伤4 例，打架伤5 例。就诊时间：均于伤后6h-3d 内就诊。伤后当日进行手术者36 例，次日24h 内手术者3 例，39 例均为下泪小管断裂，行Ⅰ期泪小管吻合术。
1.2 手术方法常规消毒眼区的手术区，铺无菌单，盖洞巾；在局部浸润麻醉联合眶下神经麻醉及镇静剂应用下行Ⅰ期泪小管吻合手术。清理伤口创面。在手术显微镜直视下，寻找泪小管鼻侧断端。找到泪小管鼻侧断端后，插入泪道探针。以泪点扩张器扩张泪点后，将硬膜外麻醉导管直径（0.8mm）的头端插入泪点，由泪小管颞侧断端穿出。拔出探针，同时将金属针芯插入管内，立即将硬膜外麻醉导管做支撑管圆头端插入鼻侧断端，按泪囊-鼻泪管-下鼻道的顺序插入。在使用该管时，切忌将该管夹瘪或折伤。然后拔出针芯，轻拉支撑管，使组织原位对位吻合，在手术显微镜下将泪小管的两断端用10-0 缝线间断缝合2-3针，勿直接缝合管壁。用5-0 丝线间断分层缝合周围组织及眼睑皮肤伤口，8-0 可吸收线缝合结膜伤口。恢复下睑缘位置，将管口用10-0缝线固定于睑缘把管口置于泪小管内约2mm。保持上、下睑内侧既不外翻也不内翻，然后把管口的下端缝合并固定于下睑外眦部1-2cm。
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1.3 术后处理术后根据创口污染情况选择是否全身应用抗生素，局部对症治疗，换药，或静脉滴注抗生素3-5 天。1-2 周拆除皮肤缝线。嘱患者及家长注意，勿用力揉眼、勿抠鼻，术后3 个月拔出支撑管，局部滴抗生素滴眼液。拔管后每周冲洗泪道1-2 次，冲洗后泪道内留置氧氟沙星眼膏或黏弹剂，持续3-5 周，观察是否溢泪、眼睑形态及泪道通畅情况。
2 结果1）治愈：该组32 例泪道冲洗通畅，泪点位置良好。占82.1%.2）好转：拔管后轻度溢泪，泪道冲洗通而不畅（泪小管狭窄，有一定的阻力）3 例，占7.69%.3）未愈：4 例拔管后仍溢泪，泪道冲洗不通畅，占10.2%.39 例随访结束时未见下睑外翻、泪小管变形、移位或局部瘢痕畸形。
3.讨论眼睑裂伤伴泪小管断裂发生率很高，常见以下泪小管断裂为多。
泪小管Ⅰ期吻合术主要有3 点：1）断端寻找；2）无张力正确吻合；3）置入的支撑物。术后护理等因素都会影响手术效果。正常的泪小管壁很薄，内层以复层鳞状上皮细胞，不角化，上皮细胞富有弹性纤维，管径0.3-0.5mm，伸缩性大，可扩大3 倍。泪小管断裂吻合置管管径在0.8-1.0mm，管径作支撑才能起作用，拔管后引流通畅，这是Ⅰ期吻合术的关键。
寻找泪小管断端相对较难，青少年的泪小管鼻侧断端往往下移到泪阜附近，术中根据泪阜的下缘或其延长线寻找，较易找到清晰的粉红色的断裂管口。另外，由于青少年内眦部组织较为娇嫩，手术时尽量不要钳夹或反复探通，容易形成假道，增加手术难度。以棉签及无损伤镊等充分暴露创面，然后细心寻找鼻侧断端，Naik 等报道泪小管断裂占眼睑撕裂伤的36‰，而下泪小管断裂占54.1‰，吻合泪小管断裂常用的有以下方法：3.1 手术显微镜下寻找鼻侧断端的方法3-1-1 直视法：寻找泪小管鼻侧断端在创面中显一个小白环状，涌无齿镊将创面绷紧，使断端开口稍张大，可见典型的泪小管断裂端呈粉红色的“喇叭口”，发现的机会较多。
3-1-2 透明质酸钠法：下泪小管鼻侧段不易被发现时，上泪小管完好者，可以自上泪小管注入透明质酸钠，使之从泪小管鼻侧断端排出，借以识别断端。此法有10 例获得成功。
3.2 泪小管留置支撑物进行下泪小管Ⅰ期吻合手术，通常在泪小管内暂时留置支撑物，一是使于两端对合缝合；二是避免吻合口处管壁内卷粘连及其组织嵌入。泪小管断端吻合术应用支撑物材料种类较多，本组用硬膜外麻醉导管，硬膜外麻醉导管由聚乙烯制成，无毒，无刺激性，头部光滑，硬度适中，该管标有尺度，便于掌握插入深度，最具特征的是头部开口于侧方，头部顿圆，可直接插入泪道，待进入鼻侧断端后，继续插入直至鼻泪管，因此对本组泪小管断裂使用麻醉导管外径0.8mm 顺利植入。
3.3 陈旧性泪小管断裂的处理本组陈旧性泪小管断裂时间为3 天。首先选择与泪小管解剖位置相对应的原创伤部位切开，剪除瘢痕组织，再用泪点扩张器扩大泪小点，用探针从泪小点进入探至颞侧泪小管断端阻塞处，寻找泪小管断端周围的各种征象，如泪小管内壁复层鳞状上皮，其细胞再生能力强。
在陈旧性创伤的泪小管断裂周围内皮细胞再生形成灰色半透明状光滑面、泪液浸渍区确定泪小管断端。如剪除瘢痕组织过多时鼻侧泪小管断端则又成为新鲜创面则易辨认。
3.4 术后的处理术后3 天冲洗泪道1 次，以防血痂阻塞导管，出院前再次冲洗1次，半月后复查，泪小管内保留支撑管应达3 个月，过早拔除可出现吻合处粘连、收缩致狭窄；术后3 个月时，吻合口已完全愈合，为了巩固疗效、拔管两周内隔1-2d 用地塞米松、生理盐水冲洗。3 个月拔出支撑管，局部滴抗生素滴眼液。拔管后每周冲洗泪道1-2 次，冲洗后泪道内留置氧氟沙星眼膏或黏弹剂，持续3-5 周，减少粘连，提高泪小管吻合术的治疗效果。观察是否溢泪、眼睑形态及泪道通畅情况。
其次导管的固定，常规本组固定3 针，防止导管脱落，以致导致手术失败，如果导管脱落，要尽快来医院再次缝合。总之，妥善处理术中出现的难点问题，可缩短手术时间，提高手术质量，也是提高手术疗效的关键，从而获得较高手术成功。
参考文献：[1]范永，黄耀忠，郑文香，毛思红。显微镜直视下下泪小管断端检查。中华眼科杂志，2000，36（2）：94.[2]王长虹，毋海燕，泪小管断离吻合手术不同支撑物的效果分析。
眼外伤职业病杂志 2005；27（6）；441-442[3]吴心怡，张军和，中加泉，等。新型泪道引流装置治疗泪道狭窄及泪小管断裂临床分析[J}.中国实用眼科杂志。2005.6；64-67作者简介：马云成，毕业于新疆医科大学，本科，主治医师，研究方向：白内障、青光眼
论文作者:马云成 杨薛涛
论文发表刊物:《世界复合医学》2015年第6期供稿
论文发表时间:2015/7/9
标签：小管论文; 手术论文; 导管论文; 术后论文; 通畅论文; 创面论文; 吻合术论文; 《世界复合医学》2015年第6期供稿论文;