（汉中市四零五医院，陕西 汉中 723200）
【摘要】 目的:对导致药物流产失效因素的临床分析。方法：选取2009年10月-2014年10月我院收治的自愿选择药物流产患者308例作为研究对象。患者按照医嘱服药药物。观察服药后患者是否有效终止妊娠。结果：经比较，35岁以上患者药物流产失效数明显升高，35岁以下的患者，有过孕产史的患者流产失效人数明显高于未有过孕史和流产史患者。体重超标患者药物流产失效数明显高于体重标准的患者。后屈后倾位患者药流失效人数明显高于前倾位及水平位子宫患者数。孕囊直径大于2cm患者失效人数明显高于孕囊直径小于2cm。有剖宫产史的较自然分娩的药流不全率明显升高。孕产次对药流效果有显著影响。初孕者药流完全率最高。人流或分娩次数愈多，药流效果愈差。正常经期≥5天药物流产失败率高于＜5天者。妊娠反应及合并胃肠疾病失败率也高于无合并胃肠疾病者，这是由于吸收障碍影响药效。服药者文化程度越低失败率越高。
结论：导致药物流产失效的因素有妇女年龄、子宫位置、孕囊直径、体重、是否有剖宫产史、人流及分娩史的次数、经期的长短、妊娠反应及合并胃肠功能疾病者、服药者文化程度的高低。
【关键词】药物流产；药物失效；影响因素；疗效分析。
1.资料收集与方法:
1.1临床资料：2009年10月-2014年10月我院收治的自愿药物流产患者308例作为研究对象。年龄范围19-39岁之间，平均年龄28.5岁。
1.2纳入标准：①妊娠天数≤49日，年龄＜40岁，有人工流产术高危因素的健康妇女。②血或尿HCG阳性，B超确诊为宫内妊娠。③人工流产术高危因素者：如瘢痕子宫，哺乳期宫颈发育不良或骨盆畸形。④多次人工流产术史，对手术流产有恐惧和顾虑心理者。
1.3方法：患者需要在空腹前后两小时不饮水的情况下进行服药。服药第一天和第二天早上在家同时服用50mg，距离8-12小时后再服一次，晚上服用量为25mg，第三天来我院同一时间阴道放置米索前列醇片600ug观察4小时如患者未将胚胎排出，再放置米索前列醇片600ug，再观察4小时仍未排出胚胎的患者，则应进行刮宫手术，以防药物流产失效导致大出血。
1.4疗效评定标准 ：①完全流产：用药后胎囊自行完全排出，或未见完整排出，但经B超检查未妊娠图像，2周内出血行停止。尿HCG阴转。②不全流产：用药后胎囊自行排出，但因出血过多或时间过长，B超检查有或无宫内残留，而行清宫术者。③失败：用药8天未见胎囊排出，B超检查证实胎囊继续增大，或可见胎心搏动者，最终采用清宫术终止妊娠的，本文将不全流产和流产失败统称为药流不全。
2.结果：308名患者中有30人药物流产失效。失败率为9.74%。
2.1年龄：在18-35岁中不完全流产患者有13人。35岁以上不完全流产患者有17人。35岁以上患者药物流产失效数明显高于35岁以下的患者。
2.2孕产史：有过孕史和流产史的患者中有19人药物流产失效，未有过孕史和流产史的患者药流失效的有11人，有过孕史和流产史的患者流产失效人数明显高于未有过孕史和流产史患者。
2.3子宫位置：前倾位及水平位子宫患者药物流产失效有13人，后倾后屈位患者药物流产失效有17人。后倾后屈位患者失效人数明显高于前倾及水平位子宫患者。
2.4体重：有18名体重超标的患者药物流产失效，有12人体重为标准的患者药物流产失效。体重超标的患者药物流产失效数明显高于体重为标准的患者。
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2.5孕囊直径：经B超检查后，孕囊直径大于2cm的患者有17人药物流产失效，孕囊直径小于2cm的患者有13人药物流产失效，孕囊直径孕囊直径大于2cm的患者药物流产失效人数明显多于孕囊直径小于2cm的患者。
2.6有无剖宫产史：有剖宫产史的20人药流失效，无剖宫产史的10人失效。
2.7经期：正常经期≥5d有19人药物流产失效，正常经期＜5d有11人药物流产失效。正常经期≥5d者药物流产失败率高于＜5d者。2.8妊娠反应及合并胃肠疾病：有妊娠反应及合并胃肠疾病妊娠反应明显者有17人药物流产失效，无妊娠反应及合并胃肠疾病妊娠反应明显者有13人药物流产失效，有妊娠反应及合并胃肠疾病妊娠反应明显者失败率高于无明显妊娠反应者。合并胃肠疾病失败率也高于无合并胃肠疾病者。
2.9服药者文化程度：初中文化程度以下者者有17人药物流产失效，初中文化程度以上者有13人药物流产失效，服药者文化程度越低失败率越高。
3.讨论：米非司酮配伍米索前列醇终止早孕已广泛应用于临床，其完全流产率达90%以上，但仍有6%～10%的失败率。有关药流不全的原因报道很多，如蜕膜残留、宫腔内有积血块、子宫内膜炎、宫缩不良、卵巢功能状态，田大彤等认为，子宫位置、孕囊大小、有无合并慢性盆腔炎症是影响药物流产的独立因素。本组资料主要研究患者子宫位置、孕囊直径、妇女年龄、体重、是否有剖宫产史、人流及分娩史的次数、经期的长短、妊娠反应及合并胃肠功能疾病者、服药者文化程度的高低的影响。本研究显示，药流不全率达9.74%。本组资料显示，①子宫位置：子宫前倾位及水平位药物完全流产率明显高于子宫后倾后屈位者，原因是子宫后倾后屈位宫腔与子宫外口之间有一定角度，当子宫有节律性收缩时，妊娠物排出受阻，造成药流不全率升高。故当子宫后位者，尤其是屈位明显者，应尽量避免药流。或药流一周后，宫腔内有可疑残留物，无论大小，要及时清宫。②孕囊直径：停经时间越长，孕囊越大，药流不全率越高，因孕囊越大，孕酮水平越高，蜕膜越多。米非司酮用于药物流产的机理是可竞争性地与孕酮受体结合，而阻断孕激素的生理效应。它主要作用于蜕膜及绒毛，使滋养细胞变性，黄体溶解，蜕膜变性自宫壁脱落。妊娠时限越长，孕囊越大，米非司酮的竞争能力相对减弱，不能有效地抵消孕酮对靶组织的作用致失败。建议孕囊>2cm者，如果出血持续超过月经量，要及时清宫。③孕龄:米非司酮是一种抗孕激素类药物，通过与孕激素受体结合而阻断孕激素的活性，使蜕膜变性坏死，内源性前列腺素释放而诱导流产，随着孕龄增加，母血中孕激素值逐渐增高，难以被米非司酮拮抗，故一旦确诊为早孕，则尽早用药，以孕49天以内为佳。④体重：体重超标者药量不足，体重较轻者药量较大。故体重超标者应酌情加大药量。⑤曾经剖宫产者，较自然分娩的药流不全率明显增高。可能与剖宫产后肌纤维的完整性遭到破坏，子宫形成瘢痕及粘连，致使宫腔形态发生变化有关。另外，因瘢痕的形成，也破坏了蜕膜与肌层之间的关系，从而影响子宫节律性收缩，致胚胎组织不能顺利排出所致。⑥孕产次数：有分娩及流产史者药物流产失败率明显高于初孕者，随着孕次增加，药物流产失败率增高。分娩或流产次数越多，造成子宫内膜损伤感染的机会就越多，导致胎盘粘连的可能性就越大，再次妊娠时蜕膜不易彻底排出致不全流产。若药物流产后出现阴道出血异常增多，需及时刮宫及使用抗生素。⑦经期：表7显示正常经期≥5d药物流产失败率高于＜5d者。可能是经期较长，子宫内膜修复缓慢，子宫内膜容易感染，蜕膜不易从宫壁脱落所致。⑧妊娠反应及合并胃肠疾病：妊娠反应明显者失败率高于无明显妊娠反应者。合并胃肠疾病失败率也高于无合并胃肠疾病者，这是由于吸收障碍影响药效。提示我们对于有明显妊娠反应者，应选择呕吐少的时间段服药。孕妇合并胃肠疾病者，服药前必须向病人交代可能出现的不良反应，必要时调整药物剂量，服药后30min内呕吐者，依病人具体情况必要时加服。⑨服药者文化程度：服药者文化程度越低失败率越高，可能病人理解不透，未按要求服药而导致失败，提示我们对于文化程度低者，应反复交代服药方法及注意事项，使病人完全理解，必要时叫病人复述一遍。
通过对药物流产效果相关因素的分析，提示在使用药物流产时，临床医生应严格掌握适应症及禁忌症，加强育龄妇女的避孕意识。药物流产时观察到有异常出血，应及时清宫。在流产药物配伍尚未改进之前仍强调手术对药物流产失败者干预的必要性和及时性，以减少由药物流产引起的子宫内膜炎、输卵管炎等并发症，并且也能够减少一些不必要的医疗纠纷。
综上所述，临床医师在工作中，要针对患者的不同情况综合评价，选择合适病例进行药流，以提高完全流产率，当多种因素存在时，应考虑刮宫术。
参考文献
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4.谢幸，苟文丽，妇产科8版，北京人民卫生出版社，2013:384-385
论文作者:李娟
论文发表刊物:《医师在线》2016年12月上第23期
论文发表时间:2017/3/21
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