河南焦作同仁医院 河南焦作 454001
摘要：高血压是一种最常见的心血管疾病，不仅发病率高，而且可引起严重的心、脑、肾并发症。长期有效控制血压在目标水，威少脑出血或腎、心功能丧失发生率，减轻靶器损害，降低高血压的其它的并发症的发生率和死亡率，提高患者的生活质量是治疗高血压的主要目的。药物治疗是高血压主要的治疗方法，大多数的高血压病人需要长期服药治疗，而相当多的病人需终身服药，所以导致高血压病人合理用药有重要意义。
关键词：高血压；抗压药；降压作用
高血压病分三期。
第一期，血压达确诊高血压水平，临床无心、脑、肾损害征象。第二期，血压达确诊高血压水平，并有下列一项者。
1、体检x线、心电图或超声心动图，显示左心室扩大。2、眼底检查，眼底动脉普遍或局部狭窄。3、蛋白尿或血浆肌酐浓度轻度增高。
第三期，血压达确诊高血压水平，并有下列一项者。1、脑出血或高血压脑病。2、心力衰竭。3、肾功能衰竭。
4、眼底出血或渗出，伴或不伴有视神经乳头水肿。5、心绞痛、心肌梗塞、脑血栓形成。
高血压典型症状
1头晕。2头痛。3烦躁、心悸、失眠。4注意力不集中，记忆力减退。5肢体麻木。6出血。
高血压临床分型
按起病缓急和病程进展，可分为缓进型和急进型，以缓进型多见。
1.缓进型高血压
1.1早期表现：早期多无症状，偶尔体检时发现血压增高，或在精神紧张，情绪激动或劳累后感头晕、头痛、眼花、耳鸣、失眠、乏力、注意力不集中等症。1.2脑部表现：头痛、头晕常见。多由于情绪激动，过度疲劳，气候变化或停用降压药而诱发。血压急骤升高。剧烈头痛、视力障碍、恶心、呕吐、抽搐、昏迷、一过性偏瘫、失语等。1.3心脏表现：早期，心功能代偿，症状不明显，后期，心功能失代偿，发生心力衰竭。1.4肾脏表现：长期高血压致肾小动脉硬化。肾功能减退时，可引起夜尿，多尿、尿中含蛋白、管型及红细胞。尿浓缩功能低下，酚红排泄及尿素廓清障碍。出现氮质血症及尿毒症。1.5动脉改变。1.6眼底改变。
2急进型高血压
也称恶性高血压，占高血压病的1%，可由缓进型突然转变而来，也可起病。恶性高血压可发生在任何年龄，但以30-40岁为最多见。血压明显升高，舒张压多在17.3Kpa（130mmHg）以上，有乏力，口渴、多尿等症状。视力迅速减退，眼底有视网膜出血及渗出，常有双侧视神经乳头水肿。迅速出现蛋白尿，血尿及肾功能不全。也可发生心力衰竭，高血压脑病和高血压危象，病程进展迅速多死于尿毒症。
高皿压的诊断标准和分级
1诊断标准
在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。患者既往有高血压史，目前正在服用抗高血压药，血压虽低于140/90mmHg，也应诊断为高血压。
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2血压水平的定义和分级
级别
收缩压/舒张压
正常血压：<120mmH和<80mmhg
正常高值：120~139mmHg和/或 80~89mmhg
高血压：≥140mmHg和/或≥90mmHg
1级高血压（轻度）：140~159mmHg和/或90~99mmHg
2级高血压（中度）：160~179mmHg和/或100~109mmHg
3级高血压（重度）：≥180mmHg和/或≥110mmHg
单纯收缩期高血压：≥140mmHg和<90mmhg
高血压的治疗
1 原发性高血压的治疗
1.1 缓进型高血压。可采取阶梯治疗方案：一级，单独用药，可选用噻嗪类利尿剂或β受体阻滞剂，从小剂量开始增加剂量至疗效满意或出现不良反应为止。二级，两种药合用，噻嗪类利尿剂与甲基多巴或哌唑嗪合用，如无效可换 用卡托普利或依那普利。三级，三种药合用，利尿剂+β受体阻滞剂+扩血管药或转化酶抑制药。四级，四种药合用，在三级用药基础上合用卡托 普利或依那普利，
近年来对以上方法有不同意见，主要因为久用利尿剂，可增髙血脂、血糖，使冠心病的危险增加。目前，专家们倾向于用无代谢副作用，无中 枢神经抑制，即作用于周围血管又能逆转左室肥厚的钙拮抗剂、α受体 阻滞剂、转化酶抑制剂（ACEI）作为首选药物而提出新的阶梯治疗方案：-级，心痛定、卡托普利或呢睡嗪的任何一种；二级，心痛定+心得安；三 级，在二级的基础上+利尿剂；四级，在三级的基础上+可乐定或长压 定。然而有人对长期使用拮抗剂提出质疑，对初始药物治疗高血压，国际 采用的顺序为，利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、钙拮抗剂、a受体阻滞剂。在应用时应以个体化用药为治疗原则。
1.2 急进型高血压。治疗措施与用药和缓进型第三期相仿，如血压持续不降，出现肾功 能衰竭，可选用甲基多巴、可乐宁等，不宜使血压下降过快。对于有靶器 官损害的急进型高血压，需在症状出现后1小时内降压，对于无祀器官 损害的急进型高血压，允许在24小时内使血压降低。如情况不明，应按 有靶器官损害的情况处理。在迅速降压的同时，应防止血压降的过低。一 般根据治疗前血压水平，使收缩压下降6.67~10.7kPa，舒张压下降6.67kpa为宜，并不要求吧血压降至正常水平。
1.3 高血压急症。（1）恶性高血压，治疗首选卡托普利、硝苯地平，也可选用甲基多巴。应在24小时内将血压逐渐降至22.2/14.7kPa水平。如伴有急慢性肾功能 不全者，应将血压逐渐降至21.44/13.4kPa水平较为理想。（2）高血压脑病，首选硝苯地平、卡托普利。一般讲血压迅速降至 2l.44A3.4kPa左右为宜。此外，肾炎或子痫并发高血压脑病，应首选卡托 普利或肼屈嗪。甲基多巴影响意识水平，β受体阻滞剂减少脑血流量，故已被禁用。（3）颅内出血，急性期时，如收缩压大于28.181JV舒张压大于 13.3kPa时应考虑使用降压药物。首选卡托普利或硝苯地平，同时用脱水 剂降低颅内压。（4）急性冠状动脉功能不全，发病时血压可进一步升髙，必须在30物内将也压降至正常水平。目前多以硝苯地平、硝普钠或可乐宁为首选。也可用硝酸甘油静滴，禁用肼屈嗪。（5）急性左心衰竭：应将血压迅速降至正常水平。以减轻左心室负荷。首选硝普钠，因降压迅速，减轻左心后负荷而改善新功能。也可用卡拓普利、硝苯啶或可乐宁，与快速利尿剂合用效果更好。忌用柳氨苄心定和肼屈嗪，前者因负性肌力作用?后者反射性增快心率和使心排血量增加，二者都会加重心肌损害。（6）主动脉夹层血肿的治疗，此病死亡率高，故应迅速降压。一般要 求收缩压降至13.4~16.08kPa，可通过降低心排血量和心收缩力达到目 的，因此应选具有负性肌力作用的药物，首选β受体阻滞剂，但禁用肼屈嗪。
2 继发性高血压的治疗
合理选用利尿剂，当肌酐清除率在10毫升/分钟以上时，利尿剂可 选用噻嗪类，当肌酐清除率低于30毫升/分钟时，应用櫸利尿剂，其剂量 决定于髙血压及肾功能损害的程度，常用剂量为40-80毫克，每日2次，根据需要逐步调整。氮质血症者禁用保钾性利尿剂，由于利尿剂对代谢 的不利影响，因此目前已很少单独作为一线药物应用。较为理想的降压 利尿剂是吲达帕胺，该药物不属于噻嗓类利尿剂，兼有转括抗剂作用与 利尿作用，对代谢影响小〇网。
如利尿后仍不能降压应使用降压药物：（1）钙捨抗剂，此类药物对容 量及钠负荷的病例更为有效，能降低外周阻力，不影响心排血量，有利尿 作用，对肾实质性高血压是有益的。常用药物：硝苯地平10毫克，每日3 次，尼群地平10毫克，每日3次。（2）β受体阻滞剂，慢性肾脏病患者对 此药耐受量好，对肾素增高型高血压更为适宜，对伴有心绞痛或脑血管 病变患者疗效显著。但应注意其不良反应。常用药物有普萘洛尔、醋丁洛尔等。⑶血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），此药能扩张出球小动脉，可保护肾小球的功能，因此普遍用于本病的早期治疗，常用卡托普利 12.5-25毫克，每日3次，依那普利5~10毫克，每日2次。（4）其他，还可 应用哌唑嗪、肼屈嗪及长压啶等，其中长压啶对顽固性肾实质性高血压 效果良好。
3 高血压合并其他疾病的合理用药
高血压合并心绞痛，常用钙抬抗剂或β受体阻滞剂，两药均有降压 并缓解心绞痛的作用，可联用。但长期应用心得安会增高甘油三脂及降 低高密度脂蛋白，不利于动脉硬化。
高血压伴心力衰竭，不宜用利血平，因其能抑制心肌并能引起心律 失常。心得安能使心衰加重，故禁用。降低前负荷的药物均可选用 髙血压合并肾功能不良者，宜选用不降低肾血流量的药物，如甲基 多巴、哌唑嗪、钙拮抗剂、转化酶抑制剂等，也可选用强利尿剂，如速尿。有脑卒中的高血压患者，忌用中枢性降压药物。急进型、恶性高血压危相可采用三药联合治疗方案。
参考文献：
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论文作者:原爱琴,冯玉芳
论文发表刊物:《健康世界》2019年4期
论文发表时间:2019/6/6
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