（江苏省泰兴市中医院 江苏 泰兴 225400）
【摘要】 目的：点评我院手术科室的药物使用情况，并进行合理性分析，以提高合理用药水平。方法：随机抽取我院2014-2016年手术科室住院病历150份，进行处方点评和分析，通过住院病历点评，了解手术科室存在的问题以及点评前后合理用药的变化情况。结果：进行病历处方点评后，处方开具变得更为合理，处方的合格率明显提高，合理用药情况也明显提高。结论：手术科室的病历处方的点评，有利于提高处方合理用药情况，减少手术科室的不合理用药错误，可降低医疗事故发生。
【关键词】病历处方点评；合理用药；降低医疗事故
【中图分类号】R197.323 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）16-0377-02
近年来，随着医药卫生事业的迅猛发展，合理用药已成为临床用药的一个重要课题，处方病历的点评已成为合理用药的重要手段方法[1]，也被各医疗机构所认可。通过对处方病历的点评，有效的提高了临床医师的用药水平，现报道如下：
1.资料与方法
抽取2014-2016年我院手术科室住院病历150份，涉及普外科、骨科、胸外科、脑外科、妇产科、五官科、痔科。将患者的基本信息（住院号、性别、年龄、住院时间）手术信息（手术名称、切口类别）手术持续时间，药物使用情况（用药时机、药物名称剂量、溶媒用量给药频率，用药时间等信息进行汇总统计）根据《医院处方点评管理规范》（试行）与《处方管理办法》进行合理性评价。
2.结果
150份手术科室的住院病历中，用法用量合理的60份，超功能主治使用的20份，抗菌药物应用不明的10份，联合用药不合理的30份，重服给药的20份，其他类型10份。
3.分析讨论
3.1 药物选择不合理
3.1.1抗菌药物 抗菌药物的不合理使用是医院不合理用药的主要问题，抗菌药物的使用不合理又主要表现在围手期的预防应用。
（1）围手术期预防用药应在手术前30～120min内使用；致使手术切口处的有效浓度达到有效抑菌浓度[2]。病历中，术前预防比例低，术后预防用抗菌药物时间长、起点高，用量大是围手术期使用不合理的主要原因。例如1例左锁骨骨折，左侧7～8根肋骨骨折，术前未用抗菌药物，术后给予头孢尼西1g,ivgtt,qd.术后使用10d。这例手术应属于I类清洁手术，原则上无需使用抗菌药物。如患者有高危因素使用的，一般首选一代头孢。
（2）替换抗菌药物无指征。如一病历使用头孢替安2.0g，2d后，更换头孢匹罗7d后停药，患者血常规，体温正常，无相关的细菌培养及药敏试验。头孢匹罗属于特殊管理级抗菌药物处方，医师必须是高级技术职称并且要经抗菌药物专家组成员会诊后才能使用。
（3）使用抗菌药物无指征或指征不明确。病历中使用抗菌药物的比例为90%，但是做病原学检查和药敏试验的比例仅为10%，很大一部分医师凭经验用药，一例患者，诊断左臀部左下肢软组织损伤，左小腿及下肢血肿，病历中记载无开放性伤口，使用头孢尼西，属无指征使用抗菌药物。
（4）联用无指征。《抗菌药物临床应用指导原则》中提示不合理的联用会降低疗效，产生耐药菌珠，发生二重感染过敏和毒性反应，不仅影响疗效，还会加重患者经济负担。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆病历中妇科、脑外科等科室多用二联甚至三联，一般是?内酰胺类和硝咪唑类或氟喹诺酮类联用。有些头孢类合用不仅不能增加抗菌效果，而且还可增加肾毒性。
3.1.2其他药物
（1）选择药物时没有考虑药物间相互作用，易出现不良反应。如病历中左氧氟沙星和氨茶碱联用。患者出现心律不齐、恶心呕吐，导致茶碱浓度升高而中毒。
（2）未辩证使用中药注射剂，病历中使用2种相同功效的中药注射剂，如天麻素和葛根素，银杏达莫注射液和红花黄色素注射液等。
（3）无指征使用一些辅助药物如一病例诊断：右肩关节脱位，右膝软组织损伤，血红蛋白正常而使用蔗糖铁注射液，蔗糖铁只适用于需要补铁且不能耐受口服铁剂的患者，如正在补充促红细胞生成素的长期血液透析的病人缺铁性贫血的治疗。
（4）手术患者多用羟乙基淀粉酶，此药为血容量扩充剂，用于手术外伤的失血等补液，病历中显示一些小的外科手术，肛肠手术，乳腺手术也给予500ml静脉注射。
（5）无指征使用PPI或重复使用PPI。PPI的药理作用主要是作用于胃黏膜壁细胞，降低壁细胞中的H+-K+-ATP酶的活性，从而抵制基础胃酸和刺激引起的胃酸分化，该类药广泛应用于胃酸分泌过多所致疾病的治疗[2]。病历分析发现，临床已经到了滥用的地步。如一病历诊断为急性阑尾炎，弥漫性腹膜炎，使用泮托拉唑40mg,ivgtt.Qd.5d,使用兰索拉唑Po，15mg bid 6d,过度使用PPI可能引起呼吸衰竭，凝血机制障碍更可能引起老年人骨折的风险。
3.2 用法用量不合理
表现为抗菌药物的用法用量不合理，单次剂量大，多为qd。如莫西沙星注射液t1/2 12～12小时，有效浓度可持续24h，qd用药即可，可是病历中出现bid用法。
其次是中药注射剂的使用剂量普遍超出说明书的规定，如盐酸川芎嗪病历中使用0.24g(0.12g，此为说明书规定用量下同)，丹参川嗪病历使用20ml（5～10ml）等等。注射用丹参应400mg溶于500ml溶媒中，可是病历中多为800mg溶于250ml溶媒中。
3.3 配伍不合理
3.3.1主要是一些溶媒选择不合理，如许多中药注射剂含有微量杂质、蛋白质等化合物，在不适宜的溶媒中，易发生盐析或产生不易溶解的络合物[3]，导致不良反应的增加。
3.3.2青霉素钠、氨苄西林、氯唑西林等最适宜的PH为3.2～5.5，偏酸性，可使其分解失活。所以不宜和葡萄糖配伍，应选用偏中性的0.9%生理盐水溶解。
3.4 用药途径不正确
大多住院患者用药以静脉注射为主，轻中度感染者应尽量口服抗菌制剂，有些中药注射剂说明书上提示可用肌肉注射，可是大多选择静脉注射。如瑞阳制药有限公司生产的甲钴铵注射剂仅供肌肉注射，一周不超过三次，我院全部1mg静脉滴注，静脉注射制剂的各项标准均要高于肌肉注射剂，所以肌肉注射制剂不可用静脉注射。
通过对手术科室的病历点评和分析对手术科室提出以下用药建议（1）在抗菌药物方面严格掌握适应症，按照诊疗规范选择预防用药品种，左氧氟沙星、帕珠沙星、头孢哌酮舒巴坦避免用于创伤，手术的感染预防，头孢哌酮舒巴坦，头孢唑啉、头孢呋辛，奥硝唑每日给药次数不少于2次，严格控制疗程，避免青霉素、头孢菌素联用。（2）在中药注射剂的使用方面，红花黄色素，红花注射液严格按照说明书的功能主治选用，中药注射剂为高危药品，应避免两种中药注射剂联用。（3）在质子泵抑制剂方面，严格按照说明书，应激性溃疡防治专家建议选用，避免无指征用药，能口服不静滴，避免两种质子泵抑制剂联用（静滴+口服）。（4）辅助用药避免两种增强免疫功能的药品联用，否则违反江苏卫计委规定。（5）慎重利用静脉滴注，甲钴胺注射液避免静滴，抗菌药物口服的不注射，能肌注不静滴。通过处方病历的点评促进合理用药，使患者用药安全有效，经济，进一步规定用药，提高药物治疗效果。
总之，手术科室处方点评是促进合理用药的有效方法，值得推广。
【参考文献】
[1]汪辉莲.董建明门诊处方点评与典型处方分析[J].中外健康文摘，2011.5-11-12.
[2]中国药典临床用药须知[S]2005：290-330.
[3]王华.周鹏某院质子泵抑制剂应用情况分析[J].中国医院药学杂志，1808-1810.
论文作者:张兰
论文发表刊物:《医药前沿》2017年6月第16期
论文发表时间:2017/6/22
标签：病历论文; 药物论文; 头孢论文; 手术论文; 处方论文; 科室论文; 不合理论文; 《医药前沿》2017年6月第16期论文;