江苏省南京市溧水区人民医院 210000
心脏临时起搏器是一种可以发放电脉冲刺激心肌从而引发心脏收缩的电子装置。一般用于严重缓慢性心律失常的临时抢救或预防性治疗[1]一旦心脏停搏，及时起搏心脏可以维持循环的稳定性，提高症状性心动过缓患者的心率，改善症状。对合并有缓慢性心律失常的患者，在进行外科手术前植入临时起搏器可有效预防术中心脏停搏、阿一斯综合征、严重致命性心律失常等情况的发生，提高麻醉和手术的耐受性和安全性口。我院自2014年1月-2015年11月成功为25例患者安置了临时起搏器，帮助患者度过了危险时获得了满意的效果，为患者的进一步治疗创造了机会。现将患者的病情监测及护理体会汇报如下。
1资料与方法
1.1一般资料 本组25例患者，其中男17例，女8例，年龄45-76岁，其中外科手术保驾护航手术10例，急性心肌梗死伴完全性房室传导阻滞4例，阿斯综合征2例，急性心肌炎伴完全性房室传导阻滞2例，严重突然心动过缓3例，其他4例。
1.2方法 临时起搏器的安装手术均在介入导管室X线透视，无菌操作下完成，穿刺点一般位于腹股沟韧带下2-3cm，股动脉最明显处内侧0.5-1cm。进针方向与股动脉走行平行，进针与皮肤约呈45°。此外，左右颈内静脉均可，尽量选择右侧颈内静脉；见静脉回血后放置6F动脉鞘管，迅速插入导管电极，但穿刺时可能的并发症后果相对严重。穿刺时心电监护示频发室早伴短阵性室速，提示电极远端接触左心室壁，见起搏钉后固定起搏电极，连接临时起搏器，床边X线机确定放置位置。我科25例患者均行右下肢股静脉穿刺，置入电极导管至右心室心尖部，起搏方式VVI，调节起搏频率，起搏闽值，感知等参数。结果满意后，将电极用缝线固定在右下肢股静脉穿刺部位皮肤上，安置时间平均25min。
2结果
25例患者痊愈出院，平均住院2-3周，临时起搏器平均使用时间为l周。文献报道安置临时起搏器的患者，一般安置时间不超过14d[2]25例患者临时起搏使用时间无血栓形成、心肌穿孔、感染等并发症发生。
3护理
3.1术前护理 护理人员应对其家属简明讲述安置临时起搏器的重要性，备齐手术用药、穿刺导管、起搏电极、临时起搏器等用物，检查并保证起搏器功能处于备用状态。预调起搏频率、电压和电流。患者持续吸氧，以改善心脏缺血、缺氧，准备好抢救所需仪器和药物。
3.2术中护理 在医生操作的过程中，护理人员要给医生传递所需的物品，并固定好引导钢丝与静脉扩张冠，仔细的观察心电图变化情况与患者的神智、呼吸、脉搏、瞳孔及血压等生命体征情况，一旦出现异常要及时向主治医生报告，以便采取最快的措施有效的处理[3]。同时还要协助主治医生固定好起搏电极，把临时起搏器防止安妥，避免电极出现异位或者是起搏器和电极脱落等情况出现。整个手术过程中密切观察病人生命体征变化。
3.3术后护理 起搏性能观察起搏成功标志是每一起搏脉冲后有紧接与其偶联的QＲS 波群，起搏频率≥设定频率，且血流趋向于稳定[4]。密切观察心电监护正常起搏心电图是在心电图上可见一垂直形占时短的脉冲信号渡，紧跟其后的是心室激动波。严密观察心律、心率的改变，脉搏与起搏频率是否相符，起搏频率是否在限定范围。特别需要注意的是放置临时起搏器后，不论何种静脉入路，为了保证电极的稳定性患者都需要平卧直至撤除临时起搏器。放置后需要对患者心律失常作进一步评估，以确定植入永久起搏器的必要性，期间需要持续的心电监护，注意有无心室起搏不良、感知不足或过度感知等，必要时调整临时起搏器参数，同时观察有无并发症。
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3.4管理职能的无缝隙控制 建立无缝隙护理，其中一个重要方面就是分析护理服务中的缝隙，有针对地改进，以保证患者安全[5]。要求护理团队有良好的协作，尤其需要护理部的总体协调。护理人员遇到问题及时汇报、沟通，护士长协助解决，以保证患者发生问题能够及时得到解决。本组未发生突发事件。
4结果
本文25例患者中3例房室传导阻滞患者、4例阿斯综合征患者者放置临时起搏器10d后未见自主心律改变，予以安置永久起搏器，其余18例患者放置时间最短1d，最长12d，平均3-6d。对安装临时起搏器病人恢复窦性心律后，一般应保留起搏器1周为宜。患者待病情稳定后撤去临时起搏器。拨出导管电极后，立即用0.5 kg沙袋压迫止血半小时左右。伤口消毒后纱布覆盖，次日更换无菌敷料，2-3 d 后可去除。
5术后并发症监测及护理
5.1出血 25个起搏部位患者中有3例出血，均表现为皮肤穿刺处渗血，经局部压迫处理后出血停止，无大出血或血肿发生。锁骨下静脉穿刺容易损伤动脉或穿破胸膜，注意有无血胸、气胸、局部血肿等并发症发生；颈外静脉穿刺要观察颈部有无肿胀、呼吸困难、声音嘶哑等。
5.2电极移位 妥善固定电极，穿刺部位经缝合固定起搏导管后，再用透明无菌薄膜固定便于观察，并在距穿刺部位2 cm后再用宽胶布固定起搏导管约20 cm[6]。在皮肤上缝合的部位给皮外暴露的长度电极做好标记。如果是左锁骨下静脉置管者，告知患者左肩的前屈或后伸不能超过双肩部轴线的15°，右颈外静脉置管者，术后颈部向左或向右转动不能超过正中矢状线的15°。如无脉冲信号也无心室激动波，仅有自搏心律，可能由于导线断裂，导线与起搏器接触不良，电池耗尽等；有脉冲信号无心室激动波，可能是电极移位。
5.3心律失常 及时发现异常心电图，严密监测血钾变化，以免血钾过低引起室颤，血钾过高引起心脏骤停，应常规准备好急救药物。
5.4周围电磁场 临时起搏器电极是个低阻抗，直接与心内膜接触的通路。有微小的电流通过电极可能引起电击或发生心室颤动，应避免使用金属物接触临时起搏电极的插头，只能用电池做电源的临时起搏器，电极的插头不能与任何液体接触，不能使用有一定强度的半导体，高频电刀或电凝器及移动电话等等。
5.5预防感染 每天更换起搏器穿刺处敷料，保持清洁干燥无渗血。专人每天检查接头连接处，保证起搏电极固定在位，起搏信号良好，电池电量足，严密观察起搏设置心率是否与监护心率一致，是否有自主心率，如有异常随时报告医生处理。
6结论
临时心脏起搏术多用于治疗可恢复的缓慢性心律失常，如急性心肌梗塞、急性心肌炎等疾病合并Ⅲ°房室传导阻滞，心脏停搏等严重心律失常，以及某些外科手术中的保护性起搏。临时起搏器置入要求护士熟练掌握临时起搏器的安装流程，娴熟规范的护理配合操作，在手术前、中、后，能根据不同阶段实施相应有效的护理措施，保证手术安全顺利完成，为急危重症患者在疾病危重急性期赢得宝贵的救治时间。护士掌握术后病情观察重要性及故障的排除，保证起搏器正常工作，减少并发症的发生。
参考文献：
[1]Gammage MD.Temporary cardiac pacing.Heart，2000，83：715-720
[2]施秀莫，赵娟林，明仙．安置心脏起搏器并发症预防及护理进展[J].现代护理，2005，1l（8）：598
[3]夏燕芳.临时起搏器安置术中配合及抢救的体会[J].内蒙古中医药，2012，31（10）：164-165
[4]杨雪玲，骆十姐.床旁紧急心脏临时起搏器植入术26例围术期护理[J].齐鲁护理杂志，2010，16（17）：64-65
[5]陈丽萍，袁晓丹，靳 娟.临时起搏器保护下急性心肌梗死患者支架植入的护理[J].护士进修杂志，2009，3（24）：249
[6]童文渊.临时心脏起搏38例护理体会口[J].现代中西医结合杂志.2008，17（11）：1698
论文作者:王华
论文发表刊物:《健康世界》2015年30期供稿
论文发表时间:2016/4/13
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