四川省第四人民医院 四川成都 610000
摘要：红皮病型银屑病是银屑病中的一种特殊类型，在中医文献中尚无明确记载，大致属于中医文献中的“白疕”、“干癣”、“松皮癣”的范畴，是较少见的一种严重的银屑病，约占银屑病人群的1%。多见于成人，极少累及儿童。常因在急性期中的某些刺激因素，如外用刺激性较强的或不适当的药物等引起；少数可由寻常型银屑病自行演变而来；脓疱型银屑病在脓疱消退的过程中，亦可出现红皮病改变。值得注意的是，由于皮质类固醇激素的不适当应用而导致的红皮病型银屑病近年来有逐渐上升趋势[1]。本病的临床表现为剥脱性皮炎。初起时，在原有皮损部位出现潮红，迅速扩大，最后全身皮肤呈弥漫性红色或暗红色，炎性浸润明显，表面附有大量麸皮样鳞屑，不断脱落，其间常伴有小片正常皮岛。本病病程较长，病情较重，治疗困难，笔者在治疗该病过程中，病-证结合，取得了较好疗效。
关键词：红皮病型银屑病；肿胀；发热；清热；解毒
一、详探病原，紧扣病机
赵炳南老先生[2]认为该病初期，周身皮肤潮红肿胀，发热恶寒，肌肤燥竭，是为湿从热化，湿热郁火流窜，入于营血，在内致血热血燥，在外蒸灼肌肤，致使皮红而脱落。朱仁康教授[3]认为银屑病患者素秉血热，或外感六淫，侵袭肌肤，或七情内伤，以至于血热愈盛，热盛生风，风燥耗阴，体现在红皮病型银屑病的皮损上则为：皮肤大片潮红，大量脱屑，层层剥脱，瘙痒剧烈，舌绛少苔，小便短赤，大便秘结。顾伯华教授[4]认为：该病总由营血亏损，生风生燥，肌肤失养而成。后因调治失宜，复感毒邪，风寒郁而化热，湿蕴成燥，以致燥热成毒，热毒流窜，内入营血，侵袭脏腑，造成气血两燔的证候。张志礼教授[5]认为本病由于素体血热偏盛，复受外界毒邪侵扰，如外用刺激性较强的药物或使用其他不适当的治疗，导致血热沸腾，壅于肌肤，出现周身弥漫性潮红肿胀，大量鳞屑。结合中医名家对本病的认识，笔者认为：禀赋不足、伏热内郁是红皮病型银屑病发生的根本内因，外感邪气，调治不当，情志不疏，饮食不节是发病的外因。在整个病程中，早期属于热毒炽盛，气营两燔；后期因病程日久耗气伤阴，气血亏虚与余热共存，为虚实夹杂之证；由于个人体质不同，在病程的不同阶段还可兼夹湿、瘀、风、燥等，但仍以此两大证型为主。
二、辨证用药
（一）热毒炽盛，气营两燔证
临床表现：病情发展迅速，原有皮损迅速扩大、融合，可遍及全身，皮损基底潮红，肿胀，有灼热感，痛痒明显，上覆大量鳞屑成片脱落，兼见壮热，烦躁不宁，面红，口渴喜饮，口气秽浊，大便秘结，小便短赤，舌质红，苔黄燥甚或干裂，脉浮大而数或沉细而数等。
治疗原则：清热凉血，化斑解毒
方药：清瘟败毒饮加减
兼夹湿毒：在早期如皮损渗出肿胀较甚，舌红苔黄腻。常选加清热利湿解毒的黄柏、薏苡仁、萆薢等。
下肢水肿：脾气不足，气不运水，可见纳差、腹胀、下肢水肿，常选加茯苓、猪苓、薏苡仁、冬瓜皮、大腹皮等。
（二）气阴两亏，血虚风燥证
临床表现：肿胀减轻，红斑大部消退，或皮损发暗，伴有大量脱屑，伴有低热、头晕、神疲乏力、腰酸肢软、口干舌燥，舌淡红、苔光剥中有裂纹、脉濡细数。
治疗法则：益气滋阴，养血润燥
方药：当归饮子合增液汤加减
夹虚夹瘀：在红皮病型银屑病的后期，由于热邪耗气伤阴，常可出现正虚之象，同时因病程较久，血热久留，“血受热则煎熬成块”（王清任《医林改错》），使血行不畅，瘀热不化而成瘀血之证，可见皮损色暗红，舌质暗或有瘀点，脉沉缓或涩。常选用养血活血的白芍、丹参、首乌藤等。
三、典型病例
张某，男，44岁，因“全身反复红斑、鳞屑伴瘙痒3年，再发加重1周”就诊。
初诊：2013年3月14日。患者自诉全身皮肤瘙痒、灼热。查体：全身皮肤弥漫性潮红、浸润肿胀并伴有大量糠秕状鳞屑，其间可见少许片状正常皮肤，满月脸，双下肢呈凹陷性水肿。伴有畏寒、发热，最高体温：39.1℃。患者壮热、口渴喜饮，面赤心烦，口气秽浊，无汗，纳、眠差，小便短赤、大便秘结，舌质红，苔黄燥，脉浮大数。
处方：生地黄10g 黄连6g 黄芩20g 牡丹皮15g
石膏10g 栀子15g 水牛角粉20g 竹叶10g
玄参10g 桔梗10g 瓜蒌仁30g 冬桑叶3g
山药30g 冬瓜皮20g 大腹皮20g
7剂，一日一剂，煎水500ml，分三次饭后半小时温服。
嘱患者忌食辛辣发物，并辅以外治法：外用“苦参汤”熏洗全身皮肤。
二诊：2013年3月21日。患者自诉全身皮肤仍较瘙痒，伴灼热感，无汗，大便稍溏，小便调，查体：无新发皮损。全身弥漫性潮红，浸润肿胀，伴有大量糠秕状脱屑，双下肢无明显肿胀。体温正常。舌质红，苔黄，脉滑。
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处方：生地黄10g 黄连6g 黄芩20g 牡丹皮15g
山栀子15g 水牛角粉20g 竹叶10g 玄参10g
桔梗10g 瓜蒌仁30g 冬桑叶3g 山药30g
阿胶3g
7剂，一日一剂，煎水500ml，分三次饭后半小时温服。
继续辅以“苦参汤”熏洗全身皮肤。
三诊：2013年03月28日。患者自诉神疲，乏力，纳差，眠可，大便稍溏，小便调，全身皮肤瘙痒较前明显减轻，皮肤干裂疼痛，稍有汗出。查体：全身皮损潮红较前明显减轻，颜色较前变暗、变淡，鳞屑变少，皮肤可见线状皲裂，无明显肿胀。舌质红，苔黄，脉滑。
处方：生地黄10g 黄连6g 黄芩20g 牡丹皮15g
山栀子15g 水牛角粉20g 竹叶10g 玄参10g
桔梗10g 瓜蒌仁30g 冬桑叶3g 太子参30g
茯苓20g 白术10g 女贞子30g 旱莲草15g
7剂，一日一剂，煎水500ml，分三次饭后半小时温服。
辅以“苦参汤”，药水中加15ml甘油熏洗全身皮肤。
四诊：2013年04月04日。患者自诉神疲、乏力，纳差较前略有改善，眠可，全身皮肤瘙痒、疼痛较前明显减轻，汗出，大便稍溏，小便调。查体：全身皮损颜色较前变暗、变淡，鳞屑明显减少，呈糠秕状细碎样脱屑，无明显肿胀。舌质红，苔薄黄，脉滑。
处方：生地黄10g 牡丹皮15g 山栀子15g 竹叶10g
玄参10g 桔梗10g 瓜蒌仁30g 黄芩20g
太子参30g 茯苓20g 白术10g 麦冬20g
7剂，一日一剂，煎水500ml，分三次饭后半小时温服。
辅以甘油外擦全身皮肤干燥处。
五诊：2013年04月11日。患者自诉神疲、乏力较前明显减轻，纳差较前略有改善，眠可，全身皮肤瘙痒较前明显减轻，无明显疼痛感，汗出。大便稍溏，小便调。查体：全身皮损颜色较前变暗、变淡，鳞屑明显减少，呈糠秕状细碎样脱屑，无明显肿胀。满月脸较前减轻。舌质暗，苔少，脉滑。
处方：当归10g 生地黄10g 白芍20g 川芎10g
制何首乌10g 黄芪30g 蒺藜10g 玄参20g
麦冬10g
7剂，一日一剂，煎水500ml，分三次饭后半小时温服。
辅以甘油外擦全身皮肤干燥处。
六诊：2013年04月18日。患者精神可，无明显乏力等不适，纳差较前明显改善，眠可，全身皮肤瘙痒较前明显减轻，偶感阵发性轻微瘙痒。二便调。查体：全身皮损颜色较前变暗、变淡，无明显鳞屑，无明显肿胀。满月脸较前减轻。舌质暗，苔少，脉滑。
处方：当归10g 生地黄10g 白芍20g 川芎10g
制何首乌10g 黄芪30g 蒺藜10g 玄参20g 麦冬10g
综合征，可导致心脏和血管功能与结构的改变。原发性高血压是脑卒中发生最重要的危险因素，也是心肌梗死的三个疾病主要危险因素之一[4]。因此，原发性高血压治疗的主要目的是最大限度地降低心血管的病变和病残的危险，务必合理、长期、规律抗高血压治疗。肾实质性高血压主要是因为肾脏实质性病导致水钠潴留，血容量扩张，发生高血压。与同等水平的原发性高血压比较，肾实质性高血压较原发性高血压更易进展成恶性高血压，发生率约为原发性高血压的2倍，因此，在积极治疗肾脏原发病同时，选择合理降压药控制高血压至关重要。
依那普利是第二代血管紧张素酶抑制剂，与血管紧张素转换酶形成复合物达到稳定状态，减少醛固酮合成，从降低血管阻力和血容量两方面降低系统血压；另外，依那普利还可以作用于肾脏组织局部的肾素-血管紧张素系统，扩张肾小球出、入球小动脉，且扩张出球小动脉的作用强于入球小动脉，改善肾小球内高跨膜压、高滤过、高灌注现象，延缓肾脏损害的进程；改善肾小球滤过膜对白蛋白的通透性，降低尿蛋白；减少肾小球细胞外基质的蓄积，减轻肾小球硬化。目前认为血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）在降压药物中保护肾脏的效果最肯定，依那普利较第一代开搏通作用大，更方便，降压作用强，持续时间长，而且在有效降血压的同时，对糖、脂代谢无影响[5]。
比索洛尔是一种新型的高选择性β1受体阻滞剂，能降低休息和运动时的心率和心输出量，降低运动时的收缩压，减轻心脏的耗氧。比索洛尔无膜稳定化作用，也不抑制心肌收缩力，比其他无内源拟交感活性的β受体阻滞剂引起窦性心动过缓的可能性要小，并有改善心脏功能之效果；另外，比索洛尔具有促进肾小球毛细血管内皮细胞释放一氧化氮，致使细胞内三磷酸腺苷（ATP）流出，从而使肾小球微血管松弛扩张，改善微循环。比索洛尔与依那普利合用不仅显示了有效的降压作用，还能有效缓解肾功能的进一步减退和心血管并发症的发生。
本研究中也发现，观察组的患者收缩压与舒张压水平明显降低，明显低于对照组仅使用依那普利的患者，疗效的总有效率95.83%，其肾功能指数BUN也降低为（7.1±2.7）mmol/L。多项临床研究中，也相继发现比索洛尔联合依那普利治疗原发性高血压及肾实质性高血压治疗中有较为良好的效果[6，7]。此外，本研究还特别研究了治疗期间的不良反应发生情况，发现使用比索洛尔联合依那普利治疗的不良反应发生率仅为8.33%，明显低于仅使用依那普利治疗的患者。
综上所述，采用比索洛尔联合依那普利治疗原发性高血压及肾实质性高血压患者，疗效显著，安全性高，临床值得推广。
参考文献：
[1]刘霞. 硝苯地平联合缬沙坦治疗老年性高血压病的临床疗效. 江苏医药，2012，38（15）：1822-1823.
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论文作者:代军
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第15期
论文发表时间:2017/11/13
标签：高血压论文; 依那普利论文; 全身论文; 鳞屑论文; 原发性论文; 较前论文; 皮肤论文; 《中国误诊学杂志》2017年第15期论文;