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[摘要] 支气管肺泡灌洗术对肺部疾病的诊治已得到普遍证实，儿科领域已广泛应用，且安全有效，通过获取肺泡内液体对病原学鉴定，细胞及非细胞等分析，为指导临床用药、疾病诊治、了解病情变化提供依据和参考。现将其在婴幼儿肺部疾病应用中的新进展作一综述。
[关键词] BALF 婴幼儿 肺部疾病
纤维支气管镜最早出现在1964年，具有便于操作、可在局麻下使用等特点，已在临床上得到广泛应用。支气管肺泡灌洗术（ bronchoalveoar lavage ， BAL ）是在纤维支气管镜基础上发展起来的新技术，由上世纪 70 年代中期国外学者首次报道。随着医疗水平的不断提高，经纤维支气管镜肺泡灌洗术逐渐应用于临床 , 对婴幼儿肺部疾病的断治带来很大帮助，其安全性和作为诊治方法的价值可靠。对支气管肺泡灌洗液（bronchoalveoar lavage fluid ,BALF ）的检测已从细胞水平进入到免疫学、分子及基因领域。本文就BALF中病原学鉴定、细胞及非细胞成分分析在婴幼儿肺部疾病中的应用作一论述。
1.BALF在病原学鉴定中的应用
婴幼儿肺部疾病是儿科中最常见、多发疾病之一。如何快速、准确地鉴定病原是临床微生物学最基本的任务，积极和及时的病原学诊断，是抗菌药物管理的重要保障。目前，婴幼儿肺部疾病病原学诊断普遍采用痰涂片、痰培养，主要作为一种简单、无创、廉价的方法，但由于部分患儿无痰或者可能混合来自上呼吸道的口咽菌群，敏感性、特异性低，不能代表真正的致病菌，更不能仅仅依靠普通痰培养结果进行抗感染治疗。尽管侵入性方法与非侵入性方法有争论，世界各地的许多团队仍执行远端支气管取样来诊治肺炎。经鼻或口腔插入支气管镜的途径对BALF微生物群没有可检测的影响[1]。孙淑红等[2]报道了BALF直接对病变部位反复冲洗并吸取分泌物，进行定量培养获得的病原菌，不仅很大程度上避免上呼吸道菌群的影响，同时区分了下呼吸道定植菌和致病菌，培养出的结果更能反映下呼吸道感染的病原学。王苒等[3]报道了BALF的定量培养对下呼吸道感染病原学诊断的敏感性约为91%，特异性为78%，临床价值高于痰培养。婴幼儿免疫功能尚未成熟，易通过气管源性而发生侵袭性肺部真菌感染，且侵袭性肺部真菌感染起病急，进展快，临床表现、影像学检查等缺乏特异性，且常被其他疾病所覆盖，可导致患儿在被发现后，往往错过了最佳治疗时期，处于病情危重状态[4]，因此早期明确病原学尤为重要。夏胜英等[5]研究表明应用G试验检测BALF具有更高的灵敏度和特异度。这与戴怡蘅等[6]通过临床试验研究结论基本一致。说明BALF的G试验具有早期诊断肺部侵袭性真菌感染的临床意义。国内外研究均证明用BALF找结核杆菌、结核培养、结核分子生物学检查等可显著提高结核杆菌的检出率。Tian 等[7]在2015年以BALF为标本使用PCR对痰涂片阴性肺结核诊断的Meta分析结果显示，敏感度为0.54。此外BALF核苷酸技术可用于检测细菌、巨细胞病毒、呼吸道合胞病毒 、衣原体等。如16SrRNA基因分析技术，是一种非培养技术，且不受抗生素的影响，国外学者Robert P. Dickson等分别用16S rRNA 测序和传统的细菌培养两种方法对BALF的菌群进行分析，发现16S rRNA测序对细菌的检出率明显高于传统的细菌培养，能检测出传统细菌培养不能早期检测出或出现假阴性的细菌，16SrRNA测序可以检测多种细菌，通过比较菌群的丰度和菌群结构，来鉴别正常菌群的定植、污染或感染，对于明确肺部感染的诊断具有重要的价值。16SrRNA测序通过比较在培养阳性、培养出口腔菌群、培养阴性的肺泡灌洗液中的各菌群丰度不同，存在不同优势菌群生长的特点[8]。16SrRNA测序是一种传统细菌鉴定方法的有效的补充手段。因此，BALF标本是评估无法排泄痰液的幼儿肺炎的下呼吸道微生物的金标准，在病原学鉴定方面有广阔的应用前景。
2.BALF的细胞成分分析
对BALF细胞成分分析可协助诊断，鉴别感染与非感染疾病，进一步了解婴幼儿肺部疾病的病理生理学变化，指导临床治疗。有学者[9]通过对肺炎、哮喘以及其他特殊类型疾病患儿BALF的细胞成分分析，发现哮喘组、肺炎组与其他组白细胞总数有显著差异性（P ＜ 0.05），白细胞总数在哮喘组与肺炎组中明显升高。而肺炎组与其他组相比分叶核细胞比例升高，有显著差异性（P＜0.05），肺炎组分叶核细胞比例明显高于其他组，说明分叶核细胞比例的升高可为肺部感染性疾病的诊断提供依据。这与黄寒[10]等在难治性肺炎支原体肺炎患儿BALF细胞数显著增加，尤以中性粒细胞为甚，嗜酸性粒细胞分类未见明显升高的研究结果一致。而哮喘患儿嗜酸性粒细胞明显增多，同时伴有很多炎性介质的升高，它们之间相互作用，促进气道炎性改变[11]。普遍认为在痰、胃液或BALF中找到含铁血黄素巨噬细胞对诊断特发性肺含铁血黄素沉着症有决定性的意义，文献报道BALF中检查含铁血黄素巨噬细胞的阳性率达92%[12]。对于胃食管反流病，黄越芳等[13]研究表明在BALF中找到吞噬脂肪的巨噬细胞对其诊断敏感性85.7%, 特异性82.9%。对于肺泡蛋白沉积症，BALF呈乳白色，巨噬细胞胞浆内含物呈过碘酸雪夫染色阳性[14]。以上均提示支气管肺泡灌洗液细胞分类对婴幼儿肺部疾病的诊治有重要意义。
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2.BALF的非细胞成分分析
目前的研究认为支原体感染可引起气道慢性炎症，并与哮喘相关。白三烯参与哮喘发病的多个环节，其中白三烯B4主要由中性粒细胞产生。有研究表明支原体肺炎患儿BALF中性粒细胞及白三烯B4 增高明显，且中性粒细胞的百分比与白三烯B4 的浓度呈正相关[10]。如肺表面活性蛋白主要由肺泡Ⅱ型上皮细胞分泌的脂质和蛋白质复合物，包括 SP-A、SP-B、SP-C、SP-D，其中 SP-B、SP-C 的作用主要在于减少肺泡表面张力，而SP-A和 SP-D具有调节肺部免疫反应的作用[15]。且在急性损伤和上皮细胞被激活时合成和分泌增加 ，并释放至肺泡腔内。研究发现肺炎患儿BALF中的 SP-D 水平显著高于SP-A， 且SP-D水平与BALF中中性粒细胞百分比呈负相关[16]。SP-D可作为衡量肺组织损伤严重程度和预后的指标，为临床提供有意义的参考价值。
综上所述，对BALF分析，能直观反映肺部的病理生理信息，提高对疾病的认识水平，对评估肺部疾病的病情及指导肺部疾病的治疗有重要意义。
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论文作者:赵延凤
论文发表刊物:《医师在线》2017年10月上第19期
论文发表时间:2017/12/25
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