钱科 李晓理（通讯作者）
（重庆市巴南区人民医院麻醉科 重庆 401320）
【摘要】 目的：探讨腰硬联合麻醉后垫枕平卧与术后头痛及舒适度的相关性。方法：选择腰硬联合麻醉后平卧位手术病人236例，分为观察组121例，对照组115例。对照组在术中及术后去枕平卧6h，观察组术中术后均采取垫枕平卧位。比较两组患者术后头痛发生率及头痛程度和舒适度。结果：两组患者头痛发生率及头痛程度无显著差异（P>0.05），观察组舒适度明显高于对照组（P<0.05）。结论：腰硬联合麻醉后垫枕平卧不增加术后头痛的发生率，舒适度好，垫枕平卧体位更适用于椎管内麻醉病人。
【关键词】 腰硬联合麻醉；体位；头痛
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）04-0390-02
Correlation study of post CSEA in the supine with pillow with postoperative headache
【Abstract】Objective To investigate correlation of post combinative spinal and epidural anesthesia in the supine with pillow with headache after operation and comfort.Methods 236 operation patients postanesthesia in horizontal position were divided into 2 groups;observation group 121 patients and control group 115 patients. Postanesthesia and postoperative 6 hours observation group lay on the operative bed with a pillow and control group lay on the operative bed without it. Postoperative headache and level,as well as comfort were compared in 2 groups.Results There were no significantly differences in postoperative headache and level between 2 groups(P>0.05),Compared with the control group,comfort were better in observation group (P<0.05).Conclusion Post CSEA in the supine with pillow has no influence on postoperative headache.It is more comfort and is suitable for intraspinal anesthesia..
【Key words】Combinative spinal and epidural anesthesia; Position; Headache
腰硬联合麻醉是腹部以下部位手术的常见麻醉方式,具有起效迅速、镇痛完全、肌松效果好、麻醉作用时间可持续等优点。但麻醉后体位性头痛可能给患者带来极大的痛苦，以往常规在术中及术后6小时采取去枕平卧位，来避免和减轻术后头痛发生率。这种体位并不符合患者的生理习惯，给患者带来不适感，反而加重患者心理紧张。目前并无证据证明术中术后体位与术后头痛有直接关系，本次研究目的是探讨腰硬联合麻醉后垫枕平卧与术后头痛及舒适度的相关性，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
经医院伦理委员会批准，选择2012～2014年在腰硬联合麻醉下手术病人236例，其中剖宫产术122例，下肢骨折手术74例，肛门会阴部手术48例。分为观察组121例，对照组115例。年龄18～70岁，体重40～85kg，ASAⅠ-Ⅱ，既往无头晕头痛病史。两组患者年龄、体重、身高、麻醉用药均无显著性差异（P>0.05）。
1.2 麻醉方法
所有患者入室后常规监测生命体征，面罩给氧，建立外周静脉，输注乳酸林格液。穿刺使用一次性腰硬联合穿刺包（腰椎穿刺针Ⅱ型，江西奥格兰医疗器械有限公司），患者取侧卧位用18G硬膜外穿刺针于L3-4间隙行硬膜外穿刺，再用26G腰麻针行蛛网膜下腔穿刺，见到脑脊液后注入0.5％重比重布比卡因10～15 mg，硬膜外置管3cm。仰卧位后根据手术床倾斜及硬膜外注药调整麻醉达预期平面，在麻醉后以及回病房后观察组垫枕平卧，对照组去枕平卧。术中通过输液输血以及麻黄素、阿托品来维持循环稳定。
1.3 观察方法
术后第1天对患者进行1次问卷调查，了解患者对术中及术后体位的舒适度，根据患者的主观评价分为舒适、轻度不适、非常不适。术后1～5天内每天随访患者1次，并记录有无头痛、头痛程度。将坐位时诱发或加重，平卧时消失或减轻的头痛评价为腰麻后低颅压性头痛。头痛程度分为无、轻度、中度、重度。轻度：坐位时有轻微疼痛，无需治疗；中度：坐位时头痛明显，需临床对症处理；重度：坐位时头痛剧烈或平卧时仍有症状，对症处理仍不能完全解除。
1.4 统计学分析
采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1 两组患者术后头痛发生率及头痛程度比较
两组患者麻醉操作均顺利，无一例硬膜外针穿破硬脊膜。术后5天内随访，头痛发生率均低，两组一共3例发生头痛，但都为轻度疼痛，无需治疗。两组患者对比差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
表1 两组患者术后头痛发生率及头痛程度比较
3.讨论
蛛网膜下腔阻滞后发生头痛的原因，临床上仍未明确定论。有推测可能为蛛网膜下腔穿刺时，将消毒液、滑石粉等异物带入蛛网膜下腔，引起的无菌性炎症。但更多研究[1]表明，腰麻后头痛的原因最可能是低颅压性头痛，与脑脊液渗漏有关，脑脊液压力降低使脑膜血管和颅神经受牵拉使脑血管扩张所致[2]。脑脊液流出量与穿刺针口径的大小密切相关。传统的腰麻穿刺针是斜面式穿刺针，其原理是切割硬脊膜纤维，可导致脑脊液渗漏较多，术后发生头痛的几率较大。目前，我国普遍采用新式腰麻穿刺针，口径多为25～27G，为笔尖式穿刺针，其原理是分离硬脊膜纤维，脑脊液从硬脊膜破口处外漏的机率低，此外部分患者硬膜外用药、术后硬膜外镇痛药的持续输注及止痛药本身的作用，术后头痛发生率低[3]。如果硬膜外穿刺时未穿破硬脊膜，则头痛的发生率更低。腰硬联合麻醉时腰穿针经硬膜外穿刺针进入，不与皮肤接触，避免了将异物带入蛛网膜下腔，也是降低头痛发生率的原因之一[4]。本文两组患者均采用新式26G笔尖式腰麻穿刺针，观察组患者并未因为术中及术后垫枕平卧而加重头痛的发生，两组患者头痛发生率及头痛程度均无显著性差异，与刘利君[5]等人研究结果相同。
传统的观念是在术中及术后6小时要求患者去枕平卧以平衡脑脊液压力来减少术后头痛发生率，但长时间去枕平卧的强迫体位让多数患者感到不适，特别是脊柱僵硬的老年人、肥胖、颈椎病、强直性脊柱炎、驼背等患者，降低了患者住院期间的满意度。此外，术后平卧可引起膈肌上抬，影响患者呼吸，导致术后低氧血症。荣德明[6]等研究提示正常健康人去枕平卧位的极限时间约为56分钟，超过这个时间必然产生损伤。由本研究可以看出，观察组患者舒适性远高于对照组，去枕平卧患者大多感到不适，甚至强烈要求垫枕。
综上所述，腰麻后在术中垫枕平卧不仅不增加术后头痛的发生率，反而让患者更加舒适，可以缓解患者的紧张情绪。术后去枕平卧6小时与头痛发生率无明显相关关系，不仅增加患者的不适感，反而对患者头痛起精神暗示作用，应该改正这种传统的观念，提高患者舒适度及满意度。垫枕平卧更具人性化，更容易为患者及家属所接受。
【参考文献】
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[5]刘利君,杨雪梅，修晓光.伴颈椎病患者腰麻术后垫枕平卧的临床观察[J].中国医学创新,2009,6(30):43-44.
[6]荣德明,张德辽,刘俐等.限制性和非限制性体位对术后病人康复的影响[J].护理学报,2010,17(12A):47.
论文作者:钱科,李晓理（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2016年2月第4期
论文发表时间:2016/5/21
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