曾小芳（广州军区总医院）
【摘要】目的：探讨脊柱侧弯矫形术后协助患者站立对降低全髋关节术后发生体位性低血压的护理。方法：选择２０１２年１月～２０１２年１２月在本科接受全髋关节置换手术的患者４０名，随机分为实验组和对照组，每组各２０例。对照组采用常规护理，术后第８天在５分钟之内摇高床头，协助患者站立；实验组采用三步法的方法协助患者站立，比较两组患者术后第１次坐起和下地时体位性低血压的发生率。结果：实验组患者术后第１次坐起和下地时体位性低血压的发生率低于对照组，（Ｐ＜０．０５）。结论：全髋关节置换术后三步法站立协助患者坐起，能有效降低体位性低血压的发生率，减轻患者的疼痛程度，促进其早日进行功能锻炼，有利于患者术后的康复。
【关键词】全髋关节置换；三步法；站立；体位性低血压；康复护理【中图分类号】Ｒ２ 【文献标号】Ａ 【文章编号】２０９５－７１６５（２０１５）０７－０１９８－０２
体位性低血压亦称直立性低血压，是由于体位的改变，如从平卧位突然转为直立，或长时间站立发生的脑供血不足引起的低血压，一般在站立后收缩压较平卧位时下降２０ｍｍＨｇ或舒张压下降１０ｍｍＨｇ即定义为体位性低血压。是一种临床现象，其危害不在于血压的本身，而在于低血压所带来的一系列伴随的并发症，如跌倒、晕厥、心肌梗死、脑血管病变等［１〗。主要表现为大脑缺血的症状例如头晕、头昏、视物模糊、耳鸣、头痛、颈部或者头部（枕部）不适、肌肉无力、恶心呕吐、心慌、心前区不适、意识丧失和昏厥［２〗［３〗。
１ 一般资料与方法１１ 一般资料２０１２年１月～２０１２年１２月在本科接受全髋关节置换手术的患者４０名，均在硬膜外麻下行全髋关节置换术，其中男２５例，女１５例，年龄４０－５５岁，平均年龄４７５岁，随机分为对照组和观察组，每组２０例，两组年龄、性别、差异无显著性。全部病倒均无基础病史。
１２ 诊断标准目前有两种诊断标准。①传统的诊断标准是由美国神经病学会和自主神经协会制定的：站立３分钟内收缩压下降至少２０ｍｍＨｇ，或者舒张压下降至少１０ｍｍＨｇ，或者在直立倾斜试验中保持６０度情况下，３分钟内出现收缩压下降至少２０ｍｍＨｇ，或者舒张压下降至少１０ｍｍＨｇ［２〗。②美国高血压教育计划协调委员会提出的体位性低血压标准：立位时收缩压下降≥１０ｍｍＨｇ，并有眩晕或虚弱。
１３ 方法１３１ 两组病人分别在平卧与站立１０分钟后各测一次血压，定部位、血压计；两组病人站立训练前都先进行常规的四肢主动及被动运动。
１３２ 对照组在病情允许的情况下采用常规方法在术后第８ｄ协助患者站立，５分钟通过摇高床头协助患者从平躺直接站立，如果在坐起的过程中患者出现体位性低血压，马上将床放平，让患者重新平卧，并做好对症处理。
１３３ 实验组在病情的情况下采用三步法的方法在术后第８ｄ协助患者站立。第一步控制摇床的角度和速度，摇床的角度从０－３０°，停留３０ｓ，观察患者无不适，从３０°－６０°，停留３０ｓ，如患者无不适，再从６０°－９０°，使患者达到坐起状态，至少５分钟；第二步：使病人适应，没有头晕现象，护士方可协助患者屈曲健肢，伸直患肢，移动肢体到床边。护士在患侧协助，一手托住患肢的足跟部，另一手拖住患肢的窝部，随着患者的转动而转动，使患肢保持外展中立位，直至患者完成动作移至健侧床边，在床边坐几分钟，让双下肢垂于床边，间歇摆动几下，至少床边坐５分钟；第三步：健腿先离床并使足部着地，患肢外展屈髋＜４５度，护士协助抬起上身，至少两人从旁协助患者站立，至少站立１０分钟，无不适，护士方可协助患者扶双拐活动；如果患者在此过程出现头晕等不适症状，立即将患者坐下或置于平卧位，待症状缓解后再重新协助患者坐起、站立。
２ 统计学方法采用计数资料，配对ｔ检验３ 结果对照组有７５％（１５／２０）的患者出现体位性低血压，实验组，体位性低血压发生比率降至２５％ （５／２０），差异有统计学意义（Ｐ＜００５）。两组前后血压变化具体情况见表１，站立位血压实验组较对照组明显升高（Ｐ＜００５），头晕、事物模糊等症状较对照组亦有明显改善（表２）。
表１ 两组患者术后第８天平躺及下地时体位性低血压发生率比较血压变化情况（ｎ＝４０，ｍｍＨｇ）
３１ 发生率对照组２０例出现体位性低血压１５例，发生率为７５％ ；实验组２０例患者中出现体位性低血压５例，发生率２５％ 。
三步法站立明显降低了患者体位性低血压的发生率，与对照组相比，具有显著统计学意义（Ｐ＜００５）。
３２ 护理满意度对照组２０例护理满意率８６７％，实验组２０例护理满意率达到１００％。
４ 讨论４１ 原因分析全髋关节置换一般是中老年人，加上术后患者长期卧床，致下肢肌肉松弛，体位改变时不能通过肌肉收缩增加静脉血回流量。
有文献报道，卧位时若下肢肌肉完全失去活动，每天将失去３％的强度［６〗，因此，提高患者对体位改变的耐受力显得较重要。人体从平卧位改为直立位时有５００～７００ｍｌ血液蓄积在腿部，导致心脏血液输出量下降，循环血量减少，从而直接影响心肺主动脉和颈部压力感受器反射。对调节功能正常人，可反射性地兴奋交感神经从而增加血管阻力［５〗，心率增加，血压得以维持，由于中老年人的自律性神经功能已减退［６〗，反应欠佳，血浆内去甲肾上腺素含量也低，不足以逆转当时异常，如果心率不能增快１０次／分，往往提示压力感受器功能欠佳，就会出现典型的直位性低血压［７〗。
４２ 术后功能锻炼及三步法站立预防体位性低血压的重要性４２１ 做好患者与家属的沟通护士向患者及家属讲解引起体位性低血压的原因及应对措施，嘱其变换体位时幅度要小，站立时要实行三步法，动作宜缓慢，在站立前先做准备动作，使血压的调整有缓冲时间。使其了解体位性低血压的预防，一旦出现眩晕、视物模糊、恶心等症状时，应立即坐下或躺下，并向医护人员呼救。对伴有糖尿病、脑血管疾病的老年高血压病患者尤其要注意预防体位性低血压的发生。
４２２ 术后功能锻炼可增加下肢肌肉的收缩强度和肌肉耐力，使下肢肌肉泵维持正常功能，手术当天，麻醉期过后在患者可以耐受的情况下，指导进行踝关节屈伸练习；手术后第１－３天，鼓励患者主动练习，床上行屈伸踝关节，转动踝关节，膝关节伸直练习，健侧肢体屈髋、屈膝练习，训练过程中，避免患侧髋屈曲＞９０°，避免内收超过中线，内旋不超过中立位，避免手术侧卧位；术后４－７天进行股四头肌等屈长收缩、直腿抬高练习，髋关节伸直练习，屈伸髋、膝关节，臀部收缩练习，外展练习等；术后８－１４天大多数患者此期的人工髋关节已经负重，在病情允许的情况下，应尽早进行离床行走练习，如使用骨水泥固定的假体，术后３天可扶双拐下床活动，患肢可负重；而非骨水泥固定假体，应延迟负重时间。
为了让患者适应站立的体位，从卧位到站立过程，实行实验组三步法站立，在操作过程中，护士应动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，应用鼓励性的言语和表情，激发病人正向情绪的产生，树立病人能够下地站立行走的信心。
对照组患者从卧位到坐起时快速变换体位使心血管系统未能适应由卧位到立位的变化，加上手术的刺激使患者身体虚弱，快速站立会造成脑部一过性缺血，引起头晕、头昏、视物模糊、耳鸣、头痛、恶心呕吐、心慌、心前区不适等体位性低压的表现，严重时还会发生晕厥。对于实验组患者，采用三步法协助患者坐起及下床行走，使心血管系统适应由卧位到立位的变化，防止体位性低血压的发生。另外三步法站立避免体位的变化牵拉伤口引起疼痛，增加患者的满意度。
４２３ 加强营养，增进食欲如病情许可，饮食不宜过淡；进食液体２～３Ｌ／ｄ，可以增加循环血量，防止体位性低血压的发生。
５ 结论经过临床试验表明，全髋关节置换术后遵循三步法站立，能有效预防体位性低血压，全髋关节置换术后发生体位性低血压与术后患者长期卧床，致下肢肌肉松弛，静脉回流机能障碍，血容量变化，快速变换体位等因素有关，护理上我们要针对原因，采取预防措施，减小体位性低血压的发生，避免由于低血压所带来的一系列伴随的并发症，减轻患者的痛苦，提高护理满意度。
参考文献［１］ 王侠．老年体位性低血压１３４例病因分析及护理［Ｊ］．齐鲁护理杂志，２０１０，（１９）：７４－７６．１６［２］ 董艳娟，刘克．体位性低血压的病因和临床表现及防治对策［Ｊ］．中华保健医学杂志，２００９，１５（６）：３０８－３０９．［３］ 张立红，朱翠萍．教会病人应用疼痛分级刻度尺［Ｊ］．国外医学·护理学分册，２０００，１６（５）：３９０－３９２［４］ 李华，李锐洁．老年人体位性低血压合并卧位高血压［Ｊ］．中华高血压杂志，２００７，１５（４）：３４６－３４９．［５］ 于天超，林万春，赵立名．血压调控失常综合征及其护理．国外医学＃护理学册，２００１，２０（８）：３８０－３８２．［６］ 陈灏珠，默克．老年病手册．北京：人民卫生出版社，１９９６：３７０－３７５．［７］ 姚蕴伍，马小琴，李立萍．护理学基础教程．南昌：浙江大学出版社，２００２：１６５．
论文作者:曾小芳
论文发表刊物:《医师在线》2015年4月第7期供稿
论文发表时间:2015-6-24
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