李宗平 钟琪 刘平 杨旭 陈旭 马大鹏 王晓毅 谭学书通讯作者
绵阳市中心医院神经外科 四川 绵阳 ６２１０００ 基金项目:国家十二五科研支撑计划课题?出血性卒中病因学评价与微创治疗技术研究?资助
【摘要】 目的探讨综合性卒中单元在治疗高血压脑出血开颅术后患者中的临床应用.方法将２０１１年１月至２０１４年１２月间收治２８８例高血压脑出血术后患者,随机分为卒中单元组、常规治疗组,比较他们在接受不同治疗方案后所观察的临床指标的差异.结果卒中单元组和常规治疗组在接受不同治疗方案治疗出院时的神经功能缺损程度(NIHSS评分)、日常生活能力量表(ADL)、出院后３月GOS预后评分、住院期间的感染率及平均住院时间差异均有统计学意义(P＜０．０５).两组平均住院费用比较无明显差异(P＞０．０５).结论高血压脑出血术后患者接受综合性卒中单元治疗可明显降低患者致残率,缩短了患者平均住院日,节约医疗资源,同时提高患者回归社会的能力及家属满意度. 【关键词】 综合性卒中单元; 高血压脑出血; 手术【Abstract】 Object:Toexploretheclinicalapplicationofcomprehensivestrokeunitsintreatingpatientsofhemorrhagicstrokeaftercraniotomy．Method:RanＧdomlydividethe２８８casesofpostoperativepatientsofhemorrhagicstrokereceivedtobecuredfromJanuary２０１０toDecember２０１３intotwogroups:strokeunitgroupandconventionaltreatmentgroup,andcomparetheobserveddifferenceinclinicalindicatorsaftertheyhavereceiveddifferenttherapeuticregimens．Result:DifferencesinNIHSS,ADL,GOSprognosisscoresafterleavinghospitalfor３months,averageinfectionrateduringhospitalization,andaveragehospitalizationtimebetweenthestrokeunitgroupandtheconventionaltreatmentgroupwhentheyhavereceiveddifferenttherapeuticregimensandareabouttoleavethehospitalarestatisticallysignificant(P＜０．０５)．Therewasnoremarkabledifferenceintheaveragecostofhospitalizationforthetwogroups(P＞０．０５)．Conclusion:ComprehenＧsivestrokeunittreatmentcouldsignificantlyreducethedisabilityrateforpostoperativepatientsofhemorrhagicstroke,shortentheaveragelengthofstayatthehospit【aKle,ysawvoertdhse】healthcareresources,andimprovethepatients’abilitytoreturntosocietyaswellasthesatisfactionoffamilymembersatthesametime． Comprehensivestrokeunits; Hemorrhagicstroke; Surgery 【中图分类号】R７４３．３【文献标识码】B 【文章编号】１００１－５３０２(２０１５)０９－０７０１－０２
高血压脑出血以发病突然、发病率高、高死亡率、高致残率为特点,严重地威胁人类健康,给患者家庭及社会造成极大的负担.目前国内外许多研究显示,综合性卒中单元对缺血性脑卒中患者的疗效优于普通病房[１].但综合性卒中单元对高血压脑出血患者尤其术后患者的疗效观察目前国内外研究尚不多.我们通过对２８８例高血压脑出血术后患者进行了随机对照研究,以探讨综合性卒中单元在高血压脑出血术后患者治疗中的应用价值. １ 资料和方法
１．１ 病例选择及分组将２０１１年１月~２０１４年１２月发病后２４小时内的在我院神经外科脑血管病组接受治疗开颅手术治疗的高血压脑出血患者２８８ 例,根据术后是否接受综合性卒中单元治疗,随机分为卒中单元治疗组１５２例(开颅术后患者接受综合性卒中单元治疗)和常规治疗组１３６例(开颅术后患者接受常规药物及康复治疗).病例均为首次发病２４h内送入我院,经CT 检查确诊,Glasgow 评分＞６分者.男１７３例,女１１５例;年龄３６~８９岁;其中基底节区血肿２０５例,幕上脑叶出血２６例,小脑出血２３例,丘脑出血２２例,脑室出血８例,脑干出血４ 例.入院时卒中单元治疗组GCS评分为(６．７２±２．９３)分,常规治疗组GCS评分为(６．５６±３．４２)分.颅内血肿量按多田氏公式计算,卒中单元治疗组(４５．３３±３０．２８)ml,常规治疗组(３９．５８±２９．７３)ml,两组患者在性别、年龄、GCS评分、出血部位及颅内血肿量等方面对比差异无统计学意义(P＞０．０５).所有患者开颅手术均由脑血管病组两名高年资医师主刀完成.排除标准:高血压脑出血患者术后住院期间再次颅内出血.
１．２ 方法两组病例临床的基础药物治疗相似,其中包括:稳定血压、降低颅内压、营养脑细胞和感染预防.所用药物剂量、剂型、应用药物指征均相同.并发症处理相同. 卒中单元治疗组:患者术后给予基础药物治疗加超早期介入及系统进行康复治疗.由经过严格卒中单元培训的神经内外科医生、护士、康复治疗师、心理治疗师组成的卒中小组制定具体的治疗护理康复计划.在患者生命体征平稳后,即由专业的康复治疗师(物理治疗师,作业治疗师,语言治疗师)开始进行康复治疗.康复治疗师对患者进行综合评价,对患者存在的肢体功能、认知、语言等问题制定具体的康复计划.卒中单元成员定期开会交流,了解计划实施情况. 常规治疗组:患者术后由神经外科医生主治,给予早期生命体征监护及基础药物治疗,无康复训练计划,病情稳定后转康复科进行康复治疗. 两组患者出院标准一致:脑出血吸收,脑卒中危险因素得以干预,并发症得到控制后即出院.
１．３ 疗效评定观察两组住院期间出院后的临床疗效,分别对２组患者的入院时及出院时的神经功能缺损程度(NIHSS评分)、日常生活能力量表(ADL)和出院后３ 月GOS预后评分进行评价.并比较住院期间的感染率、平均住院时间及平均住院费用. １．４ 统计学分析采用SPSSl６．０统计学分析软件,计量资料以均数±标准差表示,两样本均数的比较采用独立样本的t检验;计数资料采用x２检验.
２ 结果患者入院时及出院时神经功能缺损程度、日常生活能力及平均住院时间见表１.从表１看出,卒中单元治疗组和常规治疗组患者入院时NIHSS评分、ADL评分无明显差异(P＞０．０５),两组患者出院时NIHSS评分、ADL评分均有显著差异(P＜０．０５),其中卒中单元治疗组NIHSS评分评分值低于常规治疗组,说明综合性卒中单元可以减少脑出血术后患者神经功能的缺损程度.卒中单元治疗组ADL量表评分值高于常规治疗组,说明综合性卒中单元可以提高脑出血术后患者的日常生活能力.两组患者平均住院时间分别为(２３．３±５．２)d和(３２．５±８．３)d,卒中单元治疗组平均住院时间较常规治疗组明显缩短(P＜０．０５).卒中单元治疗组平均住院费用与常规治疗组比较无明显差异(P＞０．０５).
表１ 两组患者NIHSS评分、ADL评分、平均住院时间及平均住院费用比较结果
两组患者住院期间感染率和出院３月后GOS预后评分比较可得,卒中单元治疗组住院期间肺部及其他部位(泌尿道、肠道)感染率明显低于常规治疗组,说明综合性卒中单元可有效地减少脑出血术后患者的肺部、泌尿道、肠道感染等并发症的发生.出院后３月GOS预后评分比较可见卒中单元治疗组患者在出院３月后的恢复良好率明显高于常规治疗组,重度残疾率及死亡率明显降低(P＜０．０５),说明综合性卒中单元可以改善脑出血术后患者预后,降低脑出血术后患者重残率及病死率.
３ 讨论高血压脑出血是较常见的脑血管病,发病率和病死率均较高,虽然外科手术对挽救出血量较多的患者生命有积极意义,但约９０％术后患者遗留不同程度的肢体功能、言语、认知等功能障碍[２].这些后遗症严重影响患者的生活质量,因此降低致残率,减少神经功能残疾是高血压脑出血患者治疗的关键.目前我国高血压脑出血术后患者始终处于被动地接受药物治疗,一味追求手术及术后药物治疗在高血压脑出血术后患者预后转归中的价值也许是个误区.这与我国神经外科医师没有充分意识而去积极实施综合性的卒中治疗医疗模式有关.综合性卒中单元起源于半个世纪前的欧洲,它是迄今为止脑血管病最有效的治疗方法[３].(２)它最大的特点就是把过去那种单纯以药物为主体的治疗模式改为药物治疗与肢体康复、心理康复、语言训练、健康教育和生活护理指导结合起来,形成的一种整体的综合治疗模式.国内外多中心临床实践和研究已充分证实:与常规病房相比较,卒中单元的模式对急性卒中的死亡率、感染发生率、生活能力恢复、住院时间、降低医药费用等方面多具有显著的优越性[４].
本研究通过随机对照研究方法对高血压脑出血术后患者分组分别接受综合性卒中单元治疗和常规康复治疗.与既往研究方法不同的是,实验组强调超早期康复,即患者术后只要情况许可,即开始进行综合康复训练,亦取得了显著的治疗效果.研究结果表明,入院时神经功能缺损程度评分和日常生活能力评分无明显差异的高血压脑出血患者术后接受两组不同治疗方案,在住院费用无明显增加和平均住院时间缩短的情况下,综合性卒中单元可以减少高血压脑出血术后患者神经功能的缺损程度,同时可以提高高血压脑出血术后患者的日常生活能力.这和国内外学者在脑卒中患者中运用卒中单元研究报道一致[５、６].同时我们研究结果,综合性卒中单元明显降低了脑出血术后患者住院期间的感染率的发生.我们分析综合性卒中单元降低高血压脑出血术后患者的致残率、改善预后的原因:(１)康复治疗的尽早介入及系统进行:在高血压脑出血患者术后生命体征平稳后,即进行康复治疗,抓住康复治疗最佳时间窗,最大限度减少患者的神经功能缺损[７].(２)由医生、护士、康复师等不同专业人员参与,进行个体化、整体化的治疗和康复,同时对患者肢体功能、言语、认知功能障碍进行系统康复,极大提高了患者的日常生活能力.(３)早期积极的康复锻炼也可以减少肺部感染和深静脉血栓等并发症的发生率,进一步降低了由于感染等并发症引起的病死率,缩短了住院时间.而常规治疗组患者术后院感发生率较高,
很多是由于其术后长期卧床;既无被动运动更无主动运动的意识和措施所致.(４)及时心理干预及健康教育:及时有效缓解了脑卒中事件给患者及家属带来的突发的应激性心理障碍,增强了患者战胜病魔的信心和毅力,纠正了患者不良的生活习惯,降低了患者的再出血发生率.(５)综合性卒中单元根据循证医学得到的治疗指南和规范,对患者进行标准化评估、科学的治疗和康复锻炼,避免了传统治疗模式中治疗和康复措施的随意性和盲目性,利用了有限的医疗资源,降低了医疗成本,而且减少了“过度”医疗.
由于本研究病人入选标准是统一的,手术方案及手术医师严格把关,药物治疗的基本原则相类似,根据研究结果我们可以认为:综合性卒中单元为高血压脑出血术后治疗提供了一个全新的模式.在卒中单元中对高血压脑出血术后患者进行超早期康复干预,有助于降低感染率及病死率,明显缩短了患者平均住院日,节约了医疗资源,同时提高患者回归社会的能力及家属满意度,减轻了家庭和社会压力.应用综合性卒中单元是治疗高血压脑出血术后患者的好方法,值得广泛推广.
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论文作者:李宗平 钟琪 刘平 杨旭 陈旭 马大鹏 王晓毅 谭学书通讯作
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年9月供稿
论文发表时间:2016/2/29
标签：患者论文; 脑出血论文; 术后论文; 单元论文; 卒中论文; 高血压论文; 综合性论文; 《中国综合临床》2015年9月供稿论文;