摘要：本研究以湖北省农村居民为样本，通过访谈和问卷调查收集农村居民的参保行为、参保效果等相关数据，分析影响农民参保存在的问题与原因，提出改进的政策建议，为进一步提升城乡居民医疗保险制度吸引力提供参考。
关键词：农村居民；城乡居民医疗保险；参保行为
一、引言
农村居民医疗保险一直以来都是我国社会保障体制中重要组成，更是我国建设社会主义新农村、全面小康社会和构建社会主义和谐社会的重要内容。2001年5月，财政部等五部委发布了《关于农村卫生改革与发展的指导意见》（国办发[2001]39号），要求建立具有预防保健和基本医疗功能的农村卫生服务体系，实行多种形式的农村健康保健办法，使农民享有初级卫生保健。2003年，新型农村合作医疗保险在全国范围内展开。
2016年国务院发布了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，提出建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，并就整合城乡居民医保制度政策从覆盖范围、筹资政策等六个方面提出了“六统一”要求。各地相继出台了具体实施方案，城乡医保制度的建立标志着我国城乡医疗保险并轨工作进入实质性阶段，对解决我国的“三农”问题，进一步逐步缩小城乡差距有重要意义。
农村居民医疗保险一直是理论和实践关注的热点。城乡居民医保政策实施以来，各地先后出台了各具特色的具体政策，学术界也进行了大量的相关研究，但这些研究中解读文件、阐述意义的文献较多，通过第一手资料实证研究较少。城乡居民医保在农村实施过程中，农村居民参保积极性怎样，还存在哪些需要改善的地方，是进一步提高城乡医保制度吸引力的关键，这些问题需要深入实际，通过大量调研找出其中的关键因素。
针对这些问题，本研究以湖北省农村为样本，对湖北省恩施自治州、应城市和十堰市的农村居民进行调研，通过访谈和问卷调查，收集农村居民参加城乡医保的具体行为表现以及由此产生的相关效果等数据，分析影响农村居民参加城乡医保的具体因素，找出其中的原因，并在此基础上提出改进建议，以进一步提升城乡居民医疗保险制度保障水平。
二.农村居民城乡医保参保行为现状分析
本文选择湖北省恩施自治州、应城市和十堰市等地方的农村居民进行调研，调研形式主要为问卷调查和个体访谈两种形式，共收集问卷216份，其中湖北恩施自治州62份，应城市94份，十堰丹江口38份，其他地区22份。调研样本中男性占53%，女性占47%，大多年龄在30—60岁之间，调研对象以在家务农的农村居民为主，也涵盖了部分外出打工和进行个体经营的农村居民。
（一）、农村居民城乡医保总体行为分析
调查发现，随着农村居民家庭年收入增长幅度差异，农村居民医疗保险的参保比例也有不同。调研显示，60%的人缴费档次有所提升，39%的人缴费档次不变，1%的人缴费档次有所降低。这表明农村居民对医疗保险的重视程度逐步提高。不仅如此，随着参保积极的提高，农村居民的生活习惯也逐渐改善，调查显示大多数农村居民表现出了积极的生活习惯。大多数被调研者表示参加医保后，生活习惯有所改进。如下表所示，40%以上的被调研者表示自己开始“戒烟、锻炼身体、定期检查身体”，充分说明随着城乡医保的推行，良好的生活习惯逐渐被人们接受；调查发现，农村居民对小病治疗重视程度的明显提高，“有小病会及时去治疗”的农村居民占比约为68.51%，充分反映大家对身体健康关注度的提高。
生活习惯变化情况分布表
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（二）、不同市州农村居民城乡医保参保具体行为分析
1、恩施州农村居民城乡医保参保行为分析
恩施州农村居民参保情况与整体大致相同，58%的人缴费档次提升，42%的人缴费档次没有变化。调研发现，79%的农村居民认为参加城乡医保后健康意识有所提升，说明参加城乡医保使许多人对健康的重视程度更高了。被调研者一致认为参加城乡医保以后诊疗费用有所提高，其中40%的人认为诊疗费用提高低于10%，35%的人认为提高10%-30%之间，25%的人认为提高30%以上；在小病需要去乡镇医院看的问题上，24%的农村居民认为现在小病需要去乡镇医院看1次，56%的农村居民认为现在小病需要去乡镇医院看2-3次，19%的农村居民认为需要看4次及以上。
2、应城市农村居民城乡医保参保行为分析
调研显示，应城市缴费档次提升比例高于恩施州，69%的人缴费档次提升，30%的人缴费档次没有变化，1%的人缴费档次下降。调研中被调研者均表示参加城乡医保以后诊疗费用有一定提高，其中34%的人认为提高不足10%，46%的人认为提高10%-30%之间，20%的人认为提高30%以上；关于小病需要去乡镇医院看的次数，34%的人认为现在小病需要去乡镇医院看1，有53%的人认为现在小病需要去乡镇医院看2-3次，13%的人需要看4次及以上。
3、十堰市农村居民城乡医保参保行为分析
与恩施州和应城市相比，十堰市农村居民医保参保缴费档次提升比重最低，仅有47.37%的人缴费档次提升，50%的人缴费档次没有变化，有2.63%的人缴费档次有下降。在十堰市，有58%的人认为参加城乡居民医保以后的诊疗费用提高低于10%，29%的人认为提高10%-30%之间，13%的人认为提高30%以上；55%的人认为现在小病需要去乡镇医院看1次，37%的人认为现在小病需要去乡镇医院看2-3次，8%的人认为现在小病需要去乡镇医院看4次及以上。
三、城乡居民医医疗保险政策实施的问题与原因分析
（一）、政策未体现差异性导致部分群体参保积极性降低
近几年农民参保意愿有所降低的群体以困难家庭和外出务工人员为主。首先，居民医保的个人缴费标准从人均15元到现在的人均120元，缴费标准增长速度高于家庭人均收入增长的速度，对家庭条件比较困难的农户而言是一笔较大的开销，经济负担较重，影响了其参保积极性。
其次，随着农村居民外出务工比例的逐渐增大，外出务工时间的不断增长，农村居民异地参保需求增大，但异地参保相关制度未能及时跟上，一些外出务工人员往往不能及时缴费，同时异地报销比例远低于本地报销比例，外出务工人员参保后，其报销时实际受益大打折扣，这使得远离家乡的农民工群体参保积极性不高。
再次，对于身体健康的群体来说，由于身体较好，一家人一年基本上没有发生医疗费用或者很少的医疗费用，但其购买了医疗保险，这使得这部分群体觉得自己的付出没有回报，自感收益降低，从而其参保意愿也逐步降低。
（二）、农村门诊报销比例低且基层药品目录狭窄
调研中发现，村卫生室报销水平很低、报销药品范围狭窄，某些乡镇、村卫生室报销药品每天限额10元，同时镇级医院也存在报销水平低和病种报销范围狭窄的现象。
门诊报销比例偏低主要是由于基层药品目录种类过窄，并且近几年药品费用上涨，而基层医疗卫生机构货源受限，导致成本偏高，费用上涨。同时，农村基层门诊报销中，日报销上限低问题，导致最终的报销比例偏低。
（三）、过度医疗与住院实际报销比较低并存
目前农村居民住院就医流向多为大医院（县级以上）甚至为省外医院，存在过度就医趋向。由于外地报销比例低，并且大医院医疗费用（诊疗费、检查费、住院费、床位费、手术费）高，加之外省就医时，县级卫计委无法实现监管功能，导致医疗费用支出巨大、农民经济负担加剧。
同时，由于部分医生为寻求个人绩效问题而进行患者需求诱导，引导患者过度治疗、过度用药、滥用药品尤其是目录外无法报销的药品和重复检查等，使得住院报销账单与政策报销比例要求对比，一些项目不在报销目录内或报销比例较低，影响农民实际收益。
（四）、基层医疗服务能力不足导致医疗资源使用效率低
各县农合办公室反映，目前基层医疗服务能力不足，农村居民转诊比例大，转到县外就诊比例一般约30%左右。此外，由于报销项目的设定，部分农户小病大医，去更高层级的医疗机构看病，基层医疗资源使用率低。
造成基层医疗资源使用率低的原因主要有两方面。一方面是基层目录内药品少、报销费用低，县级以上医院药品多、报销费用多，许多农村居民认为生病后去县级以上医院更划算；另一方面，基层医疗机构医疗服务人才严重短缺，乡村医生专业化程度不足，医疗质量不高。
（五）、农村医疗护理服务缺失导致农民医疗护理需求得不到满足
目前农村医疗护理这基本属于空白。在调研过程中发现，由于年轻农民工外出打工，农村老人患病几率高，且重大疾病占比高，农民对医疗护理需求急剧增加，但农村的护理服务匮乏，农村老人医疗护理需求得不到满足。
农村医疗护理服务缺失原因源于两方面。一方面，农村老人收入低，虽然子女可以提供帮助，但大部分农村居民收入仍然难以支撑护理服务需求；另一方面，基层医护人员收入低、工作环境差，难以吸引专业化人才，导致了农村护理服务的严重匮乏。
四、提升农村居民城乡医保参保积极性对策建议
（一）、加强政策宣传，引导农村居民正确解读
地方政府及相关管理机构可以采用多种形式进行新农合政策的宣传，如电视流动屏幕、宣传车、协管员口头宣传等，或者直接通过村干部、乡村医生开展讲座及其他形式对政策的实施方法、实施目的、实施要求进行讲解，对报销项目、报销流程、报销比例、转诊方式以及个人报销情况等农民关心的问题进行详细的解释，使农民对政策深入了解，消除不安感，从而提高参合意愿。
（二）、针对不同群体特性，细化城乡医保政策内容
对于外出务工群体，针对其因不在当地，不能及时缴费，可能会错过缴费时间出现漏缴的情况，可以实行弹性缴费，如适当延长外出务工人员的缴费期限或实行定期补缴等，以确保其正常参加城乡居民医保。同时，为进一步方便其缴费，基层政府逐步开发电子化缴费机制，与相关银行合作，实现异地缴费，并采取电子转诊以及在农民工务工地区设立定点医院，解决异地报销问题。
对本年度没有发生医疗费用的健康群体，为鼓励其参加城乡医保，可以通过来年少缴部分医保费用，或者在报销比例上给予更多优惠等方式进行补偿，提高其参保积极性。
（三）、扩大基层药物目录，完善报销机制
针对门诊报销比例低的问题，可以从两方面着手改进。一是完善基层药物目录，扩大常见疾病以及慢性疾病相关药物的数量，并保证药物的质量与疗效，定期进行修改；二是为基层医疗机构提供及稳定货源，并给予一定的优惠与补贴，降低基层医疗机构的药物成本，降低药物价格，保证村民需求能够在基层得到满足，从而提高门诊报销整体比率。
在报销机制层面，新农合管理机构要逐步统筹同一地区相同层次医疗机构的起付线、报销比及封顶线，便于管理与监督，使报销机制更为透明。同时，推行门诊季度报销报告及账单查询，明确报销资金去向，防止基层相关医务人员利用该部分资金进行寻租行为，确保该部分资金的合理使用。
（四）、引导农民合理就业，加强对医疗机构监管
引导农民就医趋向。通过降低县级以下医院起付线，提高县级以下医院报销比，引导农民就医流向，解决农民过度就医趋向问题，使农民患者合理就医，从而引导实现较高的实际报销比例。
加强对医疗机构的监管。可以按病种设置该病种最高医疗服务费用线，并对重复检查行为进行监督。此外，优化医生的绩效考核制度，在医生绩效考核时可引入第三方评价，将患者作为评价主体，在考核指标设计时可以增加患者满意度这类指标，加大与患者相关指标权重，并将其与薪酬挂钩，从而引导医生更好的为患者服务。
（五）、加强基层队伍建设，提升基层医疗服务使用效率
一方面，利用起付线的导向作用，提高报销比率，吸引农民到县级以下医疗机构就医，使基层医疗资源使用效率得到提高；另一方面，加强基层医疗机构人才队伍建设，通过人才定期交换及下放等方式，并结合较高的报酬水平吸引优秀的医生到基层医疗机构任职，改善基层医疗机构服务质量，同时优化基层医疗服务人员绩效考核和薪酬体系设计，引导其为农村居民做好医疗服务，最终吸引农村患者就医。
（六）、充分调动多种手段，完善农村医疗护理服务
积极引导各类社会组织提供多种形式医疗护理服务。一方面，政府要充分调动社会组织及相关志愿者关注农村老人的医疗护理服务需求，为老人提供定期健康检查以及相关的护理服务，满足其迫切的需要；另一方面，可在当地招募有愿意从事护理工作的农村居民，由专业机构对其进行护理技术的培训，既有利于促进农村就业，也能满足农村老年医疗护理服务中的基本需求。
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作者简介：
常崇江（1998-），男，汉族，湖北省武汉市，本科在读，中南财经政法大学公共管理学院，研究方向：劳动与社会保障。
论文作者:常崇江
论文发表刊物:《基层建设》2019年第31期
论文发表时间:2020/4/14
标签：的人论文; 农村居民论文; 医保论文; 参保论文; 城乡论文; 基层论文; 小病论文; 《基层建设》2019年第31期论文;