郝玉杰1 冯绍明2 唐素华3 秘向平4 李红霞3 王振双1 王文玉1 殷小文1 董燕飞1 田力铭1 王运红1
1河北省迁安市人民医院肾内科 064400；2．河北省滦县人民医院肾内科 063000；
3．河北省迁安市120急救指挥中心 064400；4．河北省故城县医院肾内科 074400
【摘 要】目的：观察加味升降散联合针灸对肥胖相关性肾病（obesity related glomerulopathy，ORG）患者胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）的影响。方法：将符合诊断标准的127例患者随机分为治疗组（n=63）和对照组（n=64），对照组予阿托伐他汀钙片20mg，替米沙坦片80mg，均每日1次口服；治疗组予加味升降散联合针灸的方法，连续治疗3个月，比较2组治疗前后体重指数（BMI）、血肌酐（Scr）、血糖（Glu）、血总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-c）、24h尿蛋白、胰岛素（Insulin）及胰岛素抵抗指数（HOMA—IR）的变化。结果：相比于治疗前，治疗组在降低BMI、TC、TG、LDL-c、24h尿蛋白、Insulin 及HOMA—IR、升高HDL-C方面更好，对照组在降低BMI、Scr、Glu、TC、TG、LDL-c、24h尿蛋白、Insulin 及HOMA—IR、升高HDL-C方面不明显。结论：加味升降散联合针灸治疗肥胖相关性肾病患者可降低BMI、TC、TG、LDL-c、24h尿蛋白、Insulin 及HOMA—IR、升高HDL-C。
【关键词】加味升降散；健脾利湿化浊；针灸治疗；肥胖相关性肾病；IR
根据相关研究报告显示[1]，近年来，我国患有肥胖相关性肾病患者越来越多，患病率逐渐上升，探寻该病症探寻行之有效的治疗方法显得尤为重要。从病理角度来看，肥胖相关性肾病患者多表现为肾小球体积增大情况，还有部分患者出现比较明显的局灶节段性肾小球硬化情况，临床治疗存在一定复杂性。当前，针对于肥胖相关性肾病的临床治疗多应用血管紧张素转化酶抑制剂及纠正胰岛素抵抗等药物治疗，其疗效不确切性和副作用明显等弊端一直制约着ORG的治疗预后。本次实验选取63例患者应用中医药加味升降散联合针灸方法治疗，取得较好临床效果。下文为具体实验过程、结果数据。
基金名称和编号：河北省科技厅基金项目，中西医结合治疗肥胖相关性肾病的临床研究（编号：12277789）
1资料与方法
1.1 一般资料 全部127例均为2016年1月-2018年5月我院就诊及体检检出的肥胖相关性肾病患者，随机分为2组，治疗组63例，其中男34例，女29例，年龄18～60岁，平均年龄（37.13±7.18））；病程1～15年，平均7.2年。对照组64例，男33例，女31例，年龄18～60岁，平均年龄（36.13±6.89）），最长患病病程为16年，最短患病病程为1年，平均患病并成为7.0年，对于本次实验两组患者及家属均知晓，并且签署同意书。对两组患者的一般资料如性别、平均年龄、平均患病病程等指标相比较，数据差异不显著，不具有统计学意义（P>0.05）。
1.2 诊断标准
对于参与本次实验患者病症诊断，从西医角度来看的话，将《临床诊疗指南·肾脏病学分册》[2]作为主要参考标准，首先，患者出现彻底病变情况之前，其身体指标出现明显变化，最突出的即为患者体重指数超过28 kg /m2，从性别情况来看，男性和女性的要为情况均明显超过85cm和80cm；其次，患者在患病过程中出现了不同类型并发症，临床常见的主要有胰岛素抵抗综合征、高尿酸血症及另外一种比较严重的糖耐量受损等；第三，患者在患病过程中出现不同程度的肾脏损害表现情况，其中主要包括肾功能不全、检测发现患者每天尿蛋白量超过1g，其肾小球出现肥大等情况，其临床症状表现全面、明显。
对所有肥胖相对性肾病患者的病症诊断，从中医角度来看的话，主要参考的指标文献为两种，其中一种是《中药新药临床研究指导原则（试行）》[3]，与之相对应的另外一种即为中医常参考借鉴的《单纯性肥胖病的诊断及疗效评定标准》[4]，将患者不同临床表现与该诊断标准相参考，确诊。脾虚湿阻证：形体肥胖，身倦乏力，胸闷气短，肢体困重，纳差腹满，口中粘腻，便溏浮肿，尿有泡沫，舌淡胖，苔白腻，脉缓无力。
1.2.2 纳入标准
首先，参与本次实验的患者均属于自愿参加；其次，经中医方面临床诊断，患者能够被确诊为患有肥胖相对性肾病。
1.2.3 排除标准 首先，参与本次实验患者存在比较严重的心脏病、肺病及肿瘤等，临床治疗风险较大；其次，患者存在比较严重的精神疾病，不能自我控制言行举止。
1.3 治疗方法
医护人员热情接待前来就诊的患者，为患者安排安静整洁病房。对患者行健康教育，向患者及家属详细介绍肥胖相对性肾病的发病机制、临床症状表现及治疗方法等，丰富患者对该病症的了解；在从控制患者饮食方面入手，根据根据患者实际患病情况及自身饮食习惯制定有针对性的饮食方案，保证患者临床治疗期间营养摄取均衡又不影响临床效果；还可以嘱咐患者适当进行有氧运动，可以促进新陈代谢，有利于提高临床疗效。
1.3.1 治疗组
1.3.1.1 中药口服 药物组成：僵蚕15g，蝉衣5g姜黄10g，女贞子10g，泽泻15g，炒白术15g，茯苓10g，，苍术12g，厚朴10g，陈皮15g，山楂10g，大黄9g，每日一剂，水煎取汁300ml分早晚2次温服。
1.3.1.2 研究组患者除了口服中药以外还需要行针刺治疗，通常该病症针刺选取的穴位主要包括胃俞（双侧）、关元、阴陵泉（双侧）、三阴交（双侧）、中脘，除此之外还包括其余几个穴位脾俞（双侧）、下脘、足三里（双侧）和天枢（双侧）及最后一个穴位丰隆（双侧）。医护人员安抚患者情绪，避免其过度紧张，帮助其处于完全仰卧位状态，对其行针刺操作，针灸针选用1.5～3寸（29～30号）毫针针刺，局部皮肤常规消毒，采用挟持进针法，腹部穴位根据腹部脂肪厚度直刺35-65mm，宜直刺用平补平泻法，通常情况下患者在临床治疗过程中需要留针半小时，患者针刺频率为隔天治疗，每天针刺一次，疗程间休息三天，再进行下个疗程，一般一治疗疗程以30天最适宜，患者接受三个疗程即可。
1.3.2 对照组 阿托伐他汀钙片（立普妥，辉瑞制药有限公司（国产），国药准字H20051407）20mg，每日1次口服；替米沙坦片（美卡素，勃林格殷格翰（德国），国药准字J20090089）80mg，每日1次口服，患者治疗疗程与治疗组患者相同。
1.4 疗效标准疗效判定标准
从医学角度来讲，患者24h尿蛋白量处于正常值范围内，患者的临床症状及体征积分出现大幅度下降情况，下降幅度超过95%，体重下降＞80%，体重指数<26，血TG、TC 基本正常，即判定患者临床治疗痊愈。
无论是患者的24h尿蛋白量、临床症状体征积分还是红细胞等均出现比较明显的下降情况，下降幅度分别超过40%、70%和50%，除此之外患者的体重下降＞30%-70%，体重指数下降≥4，血TG、TC 基本正常，即判定患者属于临床治疗显效。上述三项指标患者下降幅度分别为低于40%、超过30%或25%，另外患者的体重下降＞25%-30%，体重指数下降2～3，血TG、TC与治疗前比较有改善，即判定患者临床治疗显效。经治疗后，患者的临床症状及生命体征指标均没有出现任何变化情况，甚至病情加重，病情发展，即判定患者临床治疗无效。
2 观察指标及方法
首先，测定患者的个人信息，其中包括患者的年龄、身高、体重等指标，将其详细准确记录，以便后续治疗。体重指数（BMI）=体重（kg）/ 身高（m2）。除了个人信息资料以外，还需要对患者的血清指标进行检测，医护人员嘱咐患者检测当天处于完全空腹状态，对患者予以抽取静脉血才做，本次实验对患者行血清检测主要应用日立7080全自动生化分析仪来完成。医护人员将抽取的静脉血样标本放置于-20℃环境当中，保证检测样本的有效性，与此同时还需要对患者的空腹胰岛素指标进行测定，主要应用的测定方法为放射免疫法。
3 统计学方法
本次所有患者实验数据均用SPSS21.0统计学软件处理，其中患者临床治疗总有效率指标用%表示，用X2检验，同时患者相关生化检测指标均用（x±s）表示，用t检验，以P<0.05具有统计学意义。
4 结果
4.1两组患者临床疗效比较 治疗组总效率88.9%明显优于对照组组总有效率63.9%，数据差异有统计学意义（P<0.05）。表1为具体实验数据。
注：与同组治疗前比较，＊P<0.01，与对照组治疗后比较，▲P<0.05。
另外，本次实验两组患者在临床治疗过程中均没有出现任何不良反应，临床效果较好。
5 讨 论
肥胖病人多有IR综合征，其临床表现为高胰岛素血症、血脂异常、除此之外部分患者还出现血皮质激素水平及高尿酸血症异常情况等。高胰岛素能激活交感神经系统，并导致肾素-血管紧张素系统（RAS）活化，与此同时还能够导致患者出现血管平滑肌细胞肥大及远端肾小管钠离子重吸收增加等情况。从而导致肾小球肥大及其他病理改变。因此纠正IR，提高胰岛素敏感性，也是治疗ORG中的关键环节。
从中医角度来看，将肥胖相关性肾病患者属于精微下泄、水肿及溺毒等范畴，从发病机制方面来讲，可以从脾肾亏虚立论，而笔者从肺脾肾功能失调立论，肺不能宣发与肃降，脾失健运，气机失调以致清阳不升，浊阴不降，痰湿瘀浊内阻，浸淫于肌肤脉络，瘀阻于脏腑、血脉，出现脏腑内外、上下气机不通，导致肺脾肾三脏气化失司，络脉不通，精微失于封藏而外泄则为蛋白尿。痰湿瘀浊既是病理产物，又是其持续发展和肾功能恶化的主要致病因素，贯穿于肥胖相关性肾病发生发展的始终。因此，治法选用以健脾行气、利湿祛浊，方用加味升降散联合针灸治疗，取其宣肺升清、健脾利湿泻浊之功效，方中僵蚕祛湿化痰，解毒散结，蝉蜕升清解郁、宣毒透达，姜黄破血行气散结，女贞子滋补肝肾，泽泻利水渗湿、化浊降脂，茯苓、白术益气、健脾、利湿，苍术燥湿健脾，陈皮、厚朴醒脾和胃行肾络之瘀滞，大黄解毒祛瘀、通腑泄浊。使清升浊降、气机调畅、脾气得健、痰湿得化，瘀浊得泻，络脉通和，则病情痊愈。根据当前临床研究发现，对于肥胖相关性肾病临床治疗应用蝉蜕或者僵蚕[5]等，从药理方面来讲其能够有效改善患者免疫情况，从根本上能够达到抗变态效果，从而降低肾小球基底膜的通透性，改善肾脏血流灌注，减少蛋白尿。随着我国医疗事业的发展，在该病症的临床治疗中逐渐应用姜黄素[6]，用药后能够有效促进脂肪细胞凋亡，从根本上调理患者的胰岛素及血糖水平指标情况[7，8]。大黄含有大黄素、大黄酸、大黄酚、大黄素甲醚等蒽醌类衍生物[9]，大黄酸可以部分逆转胰岛素抵抗，增加胰岛素诱导细胞的糖摄入，还能减少蛋白尿，改善肾组织的病理改变，改善脂代谢紊乱[10]。上述文献可从现代药理学方面证实加味升降散具有改善胰岛素抵抗、护肾、调脂、改变肾脏血流动力学的作用。针灸选穴中脘、下脘、关元、天枢、脐周穴位，对患者行针灸治疗，通过这些穴位能够达到益气健脾、调畅肺脾的作用，丰隆、阴陵泉、足三里、三阴交、脾俞、胃俞用以调理脾胃之气机，达到升清降浊，健脾益气，泻浊降脂之效；据现代研究表明，针刺可降低大鼠体质量，有效噶思汗脂代谢及糖代谢情况[11]。
本研究结果表明，以HOMA-IR为标准可证实ORG患者存在明显的IR，与以前研究报道一致。因此，本文选用HOMA-IR作为标准评价IR。加味升降散联合针灸治疗肥胖相关性肾病，可以改善临床症状，降低BMI、TC、TG、LDL-c、24h尿蛋白、Insulin 及HOMA—IR、升高HDL-C，延缓肾功能的进展。这可能是从中医方面对0RG患者的IR起到了一定的干预作用。由于IR的发生机制有多种学说，且中药含多种成分，其具体机制有待于更深层次的进一步研究。
参考文献：
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论文作者:郝玉杰1,冯绍明2,唐素华3,秘向平4,李红霞3,
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2018年2月第4期
论文发表时间:2018/7/12
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