生育保险制度的改革与完善，本文主要内容关键词为：保险制度论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
随着我国社会保障制度改革的不断深入，生育保险仅限于企业单位及其职工参保的现状已受到挑战。较窄的覆盖面、单一的待遇结算方式和粗放的管理手段已不能适应当前新形势发展的需要，如何实现所有城镇职工的广覆盖，设定更趋合理的待遇支付标准和更符合实际、便捷的待遇支付方式，已成为当前亟待解决的问题。
生育保险问题分析
生育保险覆盖面窄。原劳动部1994年颁布的《企业女职工生育保险试行办法》只限于企业及其职工，生育保险覆盖范围只占城镇从业人员的57.6％，有42.4％的人员未能纳入制度的覆盖范围。以襄樊市为例，2002年生育保险参保人数近30万人，到2003年底降至28万人，到2004年底已不足27万人。另外，机关事业单位近9万工作人员以及大部分由原国企职工转变而来的灵活就业人员游离于生育保险制度之外，生育保险政策难以发挥应有作用。尤其在实施医疗保险制度改革之后，生育保险未覆盖机关事业单位显现了尤为突出的矛盾。因为实施医保前，单位女职工的生育费在单位医疗费中列支，医保实施后，医疗保险基金未将生育医疗费纳入支付范围，而单位又不愿意再支付生育医疗费用，医疗机构和职工联手作弊，采取不正当手段挤占医疗保险统筹基金的事情时有发生。
待遇设定不完善。首先，男女不能享受同等待遇。生育保险实施以来，只能是由发生生育医疗费的女方单位到经办机构办理待遇申报手续，在确认女方单位参保并按时缴费后，将生育待遇支付给女方单位，由女方单位再支付给女职工。若女职工单位未参保或处于欠费状态，即使男职工单位参加了生育保险，也不能享受生育保险待遇。男职工较多的企业认为，企业履行了缴费义务，男职工却不能享受待遇，参保积极性受到挫伤。
其次，未将计划生育手术和与之相关的医疗费用、围产期的检查费用纳入生育保险基金支付范围。职工在实施计划生育相关手术或由计划生育手术引发的后遗症、并发症时，难以享受到相应的生育保险医疗待遇。同时，从优生优育角度考虑，一般要求孕妇围产期的检查次数不少于8次，农村不少于5次，但是由于费用没有报销途径，大多数企业孕妇围产期检查均未达到规定要求，有些虽然做了检查，费用也是个人支付，在单位已参加生育保险的情况下，再由职工个人支付围产期检查费，加重了职工个人负担。
医疗待遇支付不合理，不能有效分散生育医疗风险。生育保险对女职工的生育医疗费用支付，除生育津贴按参保职工的养老保险缴费基数计算外，其他待遇均按剖宫产、顺产、多胎、人流等实行定额包干支付，并未考虑生产过程中是否有合并症，一律执行同一标准。定额以外的费用全部由职工个人负担。此种办法虽然操作简单，管理成本较低，但对职工而言，生育保险仅仅起到生育补贴的作用，没有达到分散用人单位和职工生育风险的目的。
参保人数和缴费工资不实。首先，由于没有设定生育待遇等待期，有些用人单位为套取生育保险待遇，在女职工生育前1个月才参加生育保险，待生育保险各项待遇支付后又立即停保。这就造成了单位实际参加生育保险的职工人数寥寥无几。其次，由于生育津贴是依据参保人员上年度养老保险月缴费基数除于30天再乘以产假天数计算的，参保单位采取单独提高怀孕女职工个人上年度缴费基数的办法，套取较高的生育津贴。生育保险待遇支付后次年再将该职工的缴费基数降回到实际月工资数额。
基金结余率偏高，制约生育保险功能发挥。以襄樊市近3年生育保险基金收支情况为例，2003年收564万元，支355万元，结余209万元，结余率为37.6％；2004年收473万元，支274万元，结余199万元，结余率42.1％；2005年收735万元，支325万元，结余410万元，结余率55.8％。社保基金结余率过高，一方面造成基金积累过大，长期沉淀；另一方面广大参保职工个人负担过重，生育保险未能发挥它应有的作用。这种现象提醒我们要适时调整政策，在坚持收支平衡原则的基础上要注重社会保障的实际效能。
调整政策 改革结算办法
政策调整。首先，希望国家尽早出台生育保险法规，同时进一步扩大生育保险覆盖范围，将国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位和其他城镇社会组织及其职工全部纳入生育保险覆盖范围内，使生育保险和医疗保险覆盖范围相一致，在均衡单位间生育负担的同时，更好地保障所有城镇女职工的合法权益。考虑到机关事业单位参加生育保险会增加财政负担这一现实，可考虑从公务员医疗补贴的结余中按不高于工资总额0.4％的比例划拨到生育保险基金中，将机关事业单位职工发生的与生育保险相关的医疗费纳入生育保险基金支付。
其次，将生育保险费基数统一调整为以当地职工平均工资为保底数，并与养老保险费、医疗保险费、工伤保险费和失业保险费实行“五险一单”，尤其要与医疗保险实行“三统三分”，即生育保险与医疗保险实行统一参保、统一征缴、统一管理，而费率分别确定、基金分别列账、待遇分开支付，避免两险待遇相互挤占。
第三，生育待遇要体现男女平等，以此鼓励男职工多的企业参加生育保险。只要男职工参加了生育保险，即使配偶无工作单位或未参加生育保险，男职工可凭婚内计划生育的有效证明材料，依据本单位上年度生育保险缴费基数，享受3个月的生育津贴，生育津贴可由经办机构直接支付给男职工本人。今年一季度襄樊市就给付男职工无工作或未参加生育保险的配偶生育津贴待遇的可行性进行了测算。2005年襄樊市参保职工中20～35岁育龄期的男职工总数为35151人，按襄樊市近几年8.43‰左右的出生率计算，全年可能有300人左右生育，按人均生育津贴2900元计算，一年生育基金新增支付生育津贴87万元左右。2005年征收生育保险费735万元，按照2005年实际支出数325万元再加87万元新增男职工享受的生育津贴待遇费用，全年支付生育费用增加至420万元，仍结余315万元，结余率42.9％，基金完全可以承受。因此，增加男职工配偶生育津贴，基金支付增幅不大，但享受生育保险待遇的人员在原有的基础上将会增加50％以上。
强化措施，规范生育保险的基础管理。首先，实行生育保险定点医疗管理制度，协议单位名单和生育保险服务范围向社会公布，接受社会监督。职工生育和实施计划生育手术等，应到医疗保险定点医疗机构就诊，以方便参保人员在怀孕、分娩过程中的费用与基本医疗费用有交叉部分的协调处理。医疗费用按定额、限额的方式由社会保险经办机构与定点医疗机构实行协议管理，女职工产后不支付医疗费用，其医疗费用由经办机构与定点医疗机构结算。
其次，为最大限度杜绝投机参保现象的发生，有必要设定享受待遇的等待期。例如，生育职工必须是用人单位为其办理参保手续并按时足额缴纳生育保险费满6个月以上的，方能享受生育保险待遇。对未按规定缴纳、少缴或欠缴生育保险费的，单位欠费期间职工享受的生育保险待遇由用人单位支付。
第三，可将已怀孕女职工生育保险费纳入企业清算预留程序。对依法宣告撤销、解散和破产的用人单位，企业在资产清算时，按照本地上年度人均生育保险基金支付的生育保险待遇水平，预留生育津贴和生育医疗费。
改革生育保险医疗费用结算办法。费用支付是社会保险的重要环节，而掌控支付灵魂的又是合理、科学、便捷的结算办法。今后生育医疗费的结算最终应实现按按病种付费(DGRs)。作为过渡，当前可先将生育医疗费用报销改为经办机构与定点医院直接结算，生育医疗费用按医院卫生等级分级分类分别设定限额或定额结算标准，即对门诊人流、计划生育手术按定额结算；住院的顺产、剖宫产按限额结算；围产期检查可限额报销；对一些复杂情况如人工或器械助产、剖宫产并发症、产后大出血等按“单病种”或项目付费的方式结算，逐步向按病种付费(DGRs)过渡，使生育保险费用支付更为合理，实现生育保险与医疗保险同步推进的目标。
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