（1.上海市第六人民医院 上海 200233；2.第二军医大学附属长海医院 上海 200433）
【摘 要】目的：探讨中央区域淋巴结清扫联合甲状腺全切除在cN0甲状腺乳头状癌手术治疗中的临床疗效。方法：对收治176例cN0甲状腺乳头状癌患者，随机分为治疗组与对照组各88例，治疗组患者采取甲状腺全切除+术后131I治疗，对照组采取甲状腺全切除+术中中央区淋巴结清扫。结果：术后对两组患者中央区复发率、颈侧区转移率及无影像学证据甲状腺球蛋白升高率等指标进行比较，对照组患者手术相关指标全优于治疗组，具有统计学差异意义(P<0.05)。对两组患者并发症发生率进行比较，包括甲状旁腺功能低下、喉上神经受损与喉返神经损伤等，组间比较有统计学意义（P<0.05）。结论：中央区淋巴结清扫联合甲状腺全切除较甲状腺全切除+术后131I治疗有更高的可靠性及安全性，建议将其作为首选治疗方案。
【关键词】中央区淋巴结清扫；甲状腺全切除；甲状腺乳头状癌
【中图分类号】R736.1 【文献标识码】A 【文章编号】1004-6194（2015）02-0298-01
甲状腺肿瘤为一种常见的头颈部肿瘤疾病，其中甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma）又是甲状腺肿瘤中最常见恶性的肿瘤之一，约占甲状腺恶性肿瘤的85%[1]，多发于女性患者。其主要特点是：肿瘤生长缓慢、肿瘤细胞分化程度高、淋巴结转移率高。初诊的甲状腺乳头状癌患者中20~80%均出现颈淋巴结转移，呈多向颈中央区转移，临床主要采用外科手术方法治疗，常用术式包括峡部切除+患侧甲状腺叶、全甲状腺切除等；其中甲状腺全切除术是治疗甲状腺癌的主要术式。目前就临床对于术前还未发现淋巴结进行转移甲状腺乳头状癌（cN0）患者是否实行选择性颈淋巴清扫在国内外均存在争议[2]。此次研究对收治cN0甲状腺乳头状癌患者50例，分别采取甲状腺全切除术+中央区淋巴结清扫和甲状腺全切除术+术后131I治疗，探讨中央区域淋巴结清扫联合甲状腺全切除在cN0甲状腺乳头状癌手术治疗中的意义。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2001年2月~2012年2月本院收治的双侧甲状腺乳头状癌患者176例。全部患者均符合cN0 甲状腺乳头状癌的诊断标准。其中含男30例，女146例；年龄最小20岁，最大77岁，平均(51.6±10.3)岁；病程3d~18年，平均(4.8±1.1)年；所有患者均在体验或无意中发现甲状腺结节，其中双侧甲状腺多发结节121例，一侧单发一侧多发结节43例，双侧单发结节12例，术前均经彩超检查发现双侧甲状腺存在砂砾样钙化或呈垂直生长的异常结节，平均(15.3±6.2)mm。将此176例患者随机分为治疗组与对照组各88例，两组患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具可比性。
1.2方法
治疗组患者采取全甲状腺切除后再进行中央区淋巴结清扫治疗，即对气管前淋巴结、喉前淋巴结，舌骨以下、锁骨水平、胸骨切迹以上及颈部总动脉内侧区域间淋巴脂肪组织进行清扫；术中均将中央区淋巴组织送冰冻病理检查，如有淋巴结转移者应及时采取预防性双侧颈区淋巴结清扫；对照组患者则采取全甲状腺切除术式，为了清除残留甲状腺，手术后一个月配合1.50~3.50GBq131I给予患者口服治疗；倘若首次治疗残留甲状腺清除不完全的患者需要再进行131I去除治疗，对于淋巴结转移患者则需要采取131I5.50 GBq口服治疗，首次治疗时间和再次治疗时间间隔为4~5个月 ；本次研究中采取中央区淋巴结清扫患者88例中转移阳性23例，转移率为23.13%。手术后第1d开始给予患者左甲状腺素，剂量100μg，每日早晨空腹服用，术后第3d、5d、9d和14d及术后每月进行复查血清促甲状腺激素水平，来调整左甲状腺素用量。
1.3观察指标
术后3年随访期间，对患者中央区复发，颈侧区转移进行密切观察，并无影像学证据的甲状腺球蛋白(Tg)升高与不良并发症的情况；其中以Tg>10μg/L断定为复发，以颈部淋巴结进行穿刺活检确定有无转移；术后并发症含有甲状旁腺功能低下、喉上神经受损与喉返神经损伤等；131I治疗后并发症包括放射性甲状腺炎，放射性涎腺炎、干眼病及味觉功能丧失等。
1.4统计学方法
本研究所得数据采用SPSS19.0统计学软件进行分析处理，其中的计量资料采用(± s)表示并行t检验，计数资料采用率(%)表示并行χ2检验，比较均以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术后随访情况比较
术后对两组患者中央区复发率、颈侧区转移率及无影像学证据甲状腺球蛋白(Tg)升高率等指标进行比较，对照组患者手术相关指标全优于治疗组，具有统计学差异意义(P<0.05)。见表1。
.png)
3 讨论
cN0甲状腺乳头状癌约占甲状腺癌的80%，且发病率呈逐年上升趋势，由于其肿瘤生长缓慢，极易被忽略，随着疾病的接续发展，严重危及患者生命健康，但目前cN0甲状腺乳头状癌手术方式选择尚无统一定论，对治疗cN0甲状腺乳头状癌方法的研究也越来越重要。
目前有关cN0患者颈淋巴结处实行预防清扫治疗国内研究人员持不同意见 。相当一部分临床医生认为为甲状腺全切除术后行131I治疗可替代局部淋巴结清扫，避免术后损伤引起严重并发症。相关研究显示，甲状腺全切除术后配合131I治疗有效降低cN0患者复发率 。而另一项研究表明，超过10% cN0患者聚碘或吸碘能力较差 ，131I治疗效果不理想，不能作为甲状腺癌术后常规治疗的最佳手段。对于发生颈淋巴结转移患者我们支持对cN0患者采取中央区域清扫。理由是：①中央区淋巴结是cN0中最易出现转移的部位，清除原灶根的同时实施常规清扫中央区淋巴结可阻断其转移，有利于手术的彻底性和降淋巴结转移。②实行中央区淋巴结清扫对于术后精确地判断淋巴结转移是否与分期有关，对术后综合治疗、随访方案、评估术后复发危险性、判断预后有重要价值。③首次手术解剖层次清晰，有利于清扫彻底，相反，如复发再次清扫中央区，由于组织粘连和瘢痕的原因往往难以彻底清除或无法进行，既影响手术根治，也易导致并发症。④进行中央区淋巴结清扫后，在复发二次手术时不用再处理中央区，可减少术后粘连，降低手术并发症率。
本研究结果显示，两组cN0患者在均行甲状腺全切除术的情况下，与联合术后131I辅助治疗的对照组比较，联合中央区淋巴结清扫治疗的治疗组的术后复发转移率显著更低，同时甲状旁腺功能低下、喉上神经受损与喉返神经损伤等并发症发生率也显著更低，组间比较均有统计学意义（P<0.05），提示治疗组治疗方案较对照组有更高的可靠性及安全性，建议将其作为首选治疗方案。
参考文献：
[1]梁健雄,陈德明,源刚晖,等.甲状腺全切术治疗甲状腺乳头状癌43例临床观察[J].中国当代医药,2013,20(14):58-59.
[2]梁栋,于洋,闫培,等.甲状腺乳头状癌手术中预防性中央组淋巴结清扫疗效观察[J].中华实用诊断与治疗杂志,2013,27(3):292-294.
*通讯作者:
李燕(1980.3.8)， 女， 硕士， 主治医师， 上海市第六人民医院耳鼻咽喉科， 研究方向:头颈部疾病的诊断及治疗。
论文作者:李燕, 郑宏良
论文发表刊物:《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿
论文发表时间:2016/3/22
标签：甲状腺论文; 淋巴结论文; 患者论文; 术后论文; 中央论文; 乳头状论文; 统计学论文; 《中国慢性病预防与控制》2015年8月第2期供稿论文;