【摘 要】目的：探讨非瘢痕妊娠子宫破裂的临床特点并分析误诊原因。方法：结合相关文献对我院收治的一例非瘢痕妊娠子宫破裂的临床资料进行回顾性分析。结果：产妇于孕41 周在当地社区医院予缩宫素引产，引产过程中突发腹痛、阴道流血，疑胎盘早剥，急诊转入我院，抗休克同时积极行子宫下段剖宫产术，术中发现确诊为子宫体部纵形裂开。结论：非瘢痕子宫破裂临床罕见，易误诊为胎盘早剥。详细询问病史、仔细查体，尽早明确诊治，有助于改善预后。
【关键词】非瘢痕子宫；子宫破裂；胎盘早剥；误诊Spontaneous uterine rupture of an unscarred uterus misdiagnosed as placental abruption: case report and review of the literatureWang Hua1 Zhang Xiaofei 2 Liu Yanqiu3(Affiliated Hospital of Jiangsu University Zhenjiang Jiangsu 212001)【Abstract】Objective To explore clinical characteristic of spontaneous uterine rupture of an unscarred uterus and analyze themisdiagnosis causes. Methods Clinical data of a patient with spontaneous uterine rupture of an unscarred uterus in our hospital wasretrospectively analyzed, and related literature was reviewed. Results The patient was a 37-year-old women Gravida 1 para 1 at 41 week’gestation with no past history of uterine surgery. The local hospital use oxytocin to induce labor. During oxytocin intravenous dripping, thepatient felt spontaneous pelvic pain and suffered vaginal bleeding soon. The patient was diagnosed as placental abruption and send to ourhospital. Anti-shock therapy was given and cesarean section was performed at once. During the operation, we found that the uterus body wasruptured vertically. Conclusion The diagnosis of spontaneous uterine rupture is difficult in an unscarred uterus, and may be easilymisdiagnosed as placental abruption. Clinicians should ask medical history and give physical examination carefully. The earlier diagnosis andtreatment are taken, the better the prognosis will be.【Key Words】Unscarred uterus; Spontaneous uterus rupture; Placental Abruption; Misdiagnosis【中图分类号】R714.25【文献标识码】B【文章编号】2096-0867（2015）-08-117-03
子宫体部或子宫下段在妊娠期或分娩期发生破裂称为子宫破裂，如未及时诊断与治疗，常引起母儿死亡，文献报道的子宫破裂发生率为0.07‰左右[1]。子宫破裂的症状和体征主要取决于发生时间的长短、破裂位置及损伤程度；但子宫破裂最初的症状和体征并无特异性[2]。我院收治非瘢痕子宫破裂一例，病初误诊为胎盘早剥，现总结分析如下。
1. 病例资料女，37 岁，孕2 产1。因“孕足月，腹痛、阴道流血40分钟”急诊入院。因“孕41 周，无产兆”入住当地社区医院，予小剂量缩宫素引产3 天，第三天缩宫素静滴中突感腹痛，伴阴道多量流血，色鲜红，胎心听不清，拟诊“胎盘早剥”，立即予左侧卧位，吸氧，停缩宫素静滴，换用平衡液500ml 静滴；测血压90/70mmHg，脉搏84 次/分，予贺斯500ml 静滴；急诊转入我院。入院查体：一般情况差，神志淡漠。皮肤苍白，肢体湿冷。脉搏138 次/分，呼吸26 次/分，血压未测及。专科情况：宫底扪不清，子宫轮廓不清，未闻及胎心。入院立即送手术室抢救，深静脉置管，抗休克同时行B 超检查: 双顶径94mm，股骨径：76mm，胎心：搏动消失，羊水指数：65mm，胎盘：前壁，约80*146mm，内部回声不均匀，可见约53*60mm暗区回声。提示：晚期妊娠，横位，胎儿宫内死亡，胎盘内暗区，拟胎盘早剥内胎盘血肿形成。诊断：1.休克 2.第二胎一产孕足月LOA 待产 3.胎盘早剥？4.死胎。立即在全麻下行子宫下段剖宫产术，术中见：腹膜紫蓝色，腹腔积血约1500ml，腹腔凝血块约1000g。子宫右旋，子宫体部及下段右侧紫蓝变，取子宫下段横切口，见胎盘附着于子宫前壁，下缘位于子宫下段切口处；羊水清，量约100ml，胎儿横位，取双足娩一死女婴；身长51cm，体重3700g；人工剥离胎盘，胎盘胎膜娩出完整。检查子宫见右侧宫角至宫颈纵形全层裂开，右侧附件附着于宫底子宫破裂口处，已离断（附图）。告知家属，行次全子宫切除术+右附件切除术。手术顺利，麻醉满意。术中出血约500ml，输红细胞13u，血浆675ml，术后予抗感染，营养支持，输血等治疗，后治愈出院。
2.讨论2.1 疾病概述 按组织学解释，子宫破裂是指子宫肌层组织的缺陷，胎儿部分和羊膜腔内容物进入腹腔，常伴有急腹症和（或）失血表现[3]。而子宫裂开的经典定义为子宫肌层组织分离，无胎儿部分和羊膜腔内容物进入腹腔[4]。分娩过程中超过90%的子宫破裂发生于既往有剖宫产史的妇女，非瘢痕妊娠子宫破裂罕见，发生率为1/15 000～1/8000[5-6]。在发展中和不发达国家，子宫破裂是孕产妇死亡的一个常见原因，主要与梗阻性难产、产程过度干预、缺少孕产期检查、缺少高危产科监护等有关[7]。
2.2 非瘢痕子宫破裂的高危因素 子宫破裂的高危因素有时是单一的、明确的；而有时是几种高危因素共存并相互影响，使子宫破裂的危险性进一步加大。
2.2.1 梗阻性难产：包括骨盆狭窄、先露异常（肩先露、额先露等）、巨大儿、胎儿畸形（脑积水、联体儿）或软产道阻塞（发育畸形、瘢痕或肿瘤）等[2]。
2.2.2 子宫收缩药物使用不当：无论使用什么方法催产，都将使子宫破裂的危险性增加。高龄、多产、子宫畸形或发育不良、有多次刮宫及宫腔严重感染史等的孕妇若应用不当，更易发生子宫破裂。催产素使用不当是引起子宫破裂的一个主要原因，即使小剂量逐调滴数也可能增加无剖宫产史孕妇子宫破裂的风险[8]。瑞典一项大样本的回顾性研究表明，既往有阴道分娩史的孕妇再使用催产素引产其子宫破裂的风险会增加一倍[9]。
2.2.3 胎盘植入: 胎盘植入后由于子宫内膜以及肌层组织的改变，子宫破裂更易发生并且症状更不明显。植入性胎盘并子宫破裂多发生于妊娠中晚期[10]。
2.2.4 施加腹压助产：Kurdoglu 等[11]曾报道1 例G5P4 非瘢痕子宫的产妇，暴力按压宫底助产导致子宫破裂。故分娩期人为宫底施压助产也可能是导致非瘢痕子宫破裂的一个原因[12]。
2.2.5 其他：如前置胎盘、多产次、高龄孕产妇、子宫内膜异位症病史、扩宫和刮宫、子宫肌瘤剔除术或放疗[13]等高危因素。还有其他如宫角妊娠、子宫畸形等[14]。
2.3 诊断要点 原发性子宫破裂罕见，其病例分析多为个案报道，临床发生及表现多样，包括：孕期受到创伤，缩宫素的使用及子宫过度刺激，子宫邻近组织疾病，慢性强的松的使用，多胎妊娠等[15]。
2.3.1 临床表现 根据孕产妇不同的病史，子宫破裂的时间、部位、范围、出血量、胎儿以及胎盘的情况不同，其临床表现也是变化多样的。子宫破裂的典型症状和体征：（1）胎儿窘迫；（2）子宫张力的基线下降；（3）伴随“撕裂感”，宫缩突然停止；（4）腹痛或分娩过程中出现耻骨弓上方疼痛及压痛加重；（5）胸痛、两肩胛骨之间疼痛或吸气时疼痛，疼痛因血液刺激膈肌引起；（6）胎先露退回（腹腔）或消失；（7）阴道出血或血尿；（8）休克。然而，现代研究表明，其中一些症状和体征罕见，而且与多数生理产科过程中的表现在鉴别上很不可靠[2]。
2.3.2 辅助检查 (1) 胎心监护: 子宫破裂前较为肯定的表现为胎儿心率各种减速的出现，特别是晚期减速持续较长时间且不恢复。(2) 超声: 超声检查发现子宫肌层完全中断或分离，是诊断本病的直接征象[16]。(3) 磁共振成像：由于能较为清楚地显示胎儿、胎盘、以及子宫的关系，是子宫破裂超声确诊的重要补充手段。
2.4 治疗与预后：在子宫破裂发生的30 分钟内施行外科手术是降低围产期永久性损伤以及胎儿死亡的主要治疗手段。根据情况选择合适的手术方式，最大程度的减少对母婴的损害。
(1)子宫修补术联合择期剖宫产术: 适于发生在孕中期，破裂口小，出血量少，孕妇及胎儿情况良好的患者。(2) 子宫修补术联合紧急剖宫产术: 年轻女性且裂口不是很大，边缘整齐，子宫动脉未受损伤，破裂时间小于24h，未发现明显感染症状以及不完全子宫破裂者，可在行紧急剖宫产术的基础上行子宫修补术。(3) 紧急剖宫产术联合子宫次全切除术或子宫全切除术:妊娠裂口过大，破裂时间过长，边缘不完整的患者，应及时行子宫切除术。纵形侧边裂口并损伤子宫动脉及其分支者，多需次全切除子宫。
2.5 误诊原因分析及防范措施2.5.1 临床表现缺乏特异性 本例患者临床表现首先为腹痛、阴道流血、胎心率下降，继而休克；与胎盘早剥离临床表现相似；胎盘剥离面超过胎盘面积1/2，可出现面色苍白、四肢湿冷、脉搏细数、血压下降等休克症状，与子宫破裂难以鉴别，导致误诊发生。本例患者B 超检查亦误诊为胎盘早剥，因子宫破裂时破裂口出血，于子宫周围形成凝血块；而胎盘早剥在急性出血期，血肿与胎盘回声相似或与血窦难以区别[17]。
2.5.2 医生的临床主观因素 因非瘢痕子宫破裂临床罕见，中小医院医生对该病相对缺乏诊治经验。本例患者系经产妇，在社区医院缩宫素引产时并无专人看护，患者腹痛伴有大量阴道流血，很快出现休克症状，阴道出血量与贫血程度不相符，导致医生先入为主考虑为胎盘早剥，导致误诊。转入我院后，患者已休克，B 超检查者见子宫宫旁不规则的杂乱回声包块，首先考虑为胎盘早剥鉴别，忽略了子宫壁肌层的连续性观察。
2.5.3 未详细询问病史及细致查体：患者入院时已神志淡漠，未能详细采集病史。患者已休克，病情危重，根据社区医院提供信息，首先考虑为胎盘早剥；患者入院查体宫底扪不清，子宫轮廓不清，未闻及胎心，与胎盘早剥临床表现相似，故误诊为胎盘早剥。患者入院时虽有腹痛，但子宫并无硬如板状，应考虑子宫破裂可能。临床工作中应结合患者有无子宫破裂高危因素，引产过程，腹痛发生时间、类型，有无腹膜刺激征，子宫质地等进行诊断。如临床医生忽略了诊断及鉴别诊断有意义的表现，则易导致误诊。
2.5.4 防范误诊对策 子宫破裂母儿围生期死亡率极高，如未及时诊治可导致胎儿及孕产妇死亡，其发生率是衡量一个地区产科质量的标准。而非瘢痕子宫破裂临床罕见，临床医生缺乏对该病的认识，导致误诊、误治时常发生。防范误诊策略：（1） 熟练掌握非瘢痕子宫破裂的发病特点，梗阻性难产、缩宫素引产等产妇突发腹痛、胎心率下降时，应高度怀疑子宫破裂。（2）详细询问病史及细致查体，特别是孕期未正规产检孕妇及高产次妇女。除常规产科检查外，应认真进行腹部检查，有腹膜刺激征者应高度怀疑子宫破裂。（3）动态观察病情，比较症状及体征，B 超检查不能确诊者可行核磁共振检查。通过本例临床认识，增强警惕性，避免误诊、误治。
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论文作者:王华1 张晓霏2 刘艳秋3
论文发表刊物:《系统医学》2015年第1卷第8期供稿
论文发表时间:2016/1/19
标签：子宫论文; 胎盘论文; 瘢痕论文; 胎儿论文; 患者论文; 阴道论文; 休克论文; 《系统医学》2015年第1卷第8期供稿论文;