（中山大学附属第三医院精神心理科 广东广州 510630）
【摘要】本文是一例求助者由于抑郁症所引起的严重心理咨询案例报告。抑郁症发生率较高，严重影响人们的生活，求助者由于2月前母亲去世难以接受导致心情差，哭泣失眠，遇事纠结，需反复确认，说自己没有父母了，求助者患有“甲状腺功能减退”认为自己生病了是个无能的人，觉得生活无望，存自卑自责，兴趣减退，与周围的人交流变少。咨询者根据本症和求助者的特点，采用认知疗法和兼用行为疗法进行解释、分析、治疗。经过多次的心理咨询和治疗后，综合评估心理障碍基本恢复正常，效果明显。
【关键词】抑郁发作；严重心理问题
【中图分类号】R395 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）07-0026-03
【Abstract】This is a case report of severe psychological counseling caused by depression. The incidence of depression is high, serious impact on people's lives, help mother died before February due to unacceptable lead to bad mood, cry insomnia, failing to tangle, need to be repeated to confirm, said he had no parents, seeking help with "hypothyroidism" that their illness is weak, feel hopeless life, save the inferiority remorse, loss of interest, communicating with the people around us less. According to the characteristics of this disease and the help of the person, the consultants use cognitive therapy and concurrently behavior therapy to explain, analyze and treat them. After a number of psychological counseling and treatment, the comprehensive assessment of psychological disorders is basically restored to normal, the effect is obvious.
【Key words】Depression; Serious psychological problems
1.一般资料
求助者为58岁女性，小学文化水平，已婚，无业，家庭经济良好，有房有车，丈夫有稳定工作，家人之间和睦相处。家族三代内无精神病遗传史，子女已独立有稳定工作，孝顺父母。父母均过世。
2.个人成长史
来访者自幼同父母在农村长大，足月顺产，自幼体健，发育正常，个性内向，无吸烟酗酒等不良嗜好。20年前顺产一六斤男婴，产后恢复良好。同父母一起生活，从小听父母话积极帮助承担家务，与老公相亲认识结婚后一直在家做家庭主妇，无参加工作。无冶游史。丈夫是家庭主要经济支撑，时有打骂求助者行为。子女均由求助者抚养长大，与其关系融洽。五年前检查出有甲状腺功能减退，就医，求助者出现心情不好，自觉拖累了家人。父亲于几年前去世，母亲于两月前去世，对患者影响较大，自觉难以接受，需家人反复确认。
3.健康状况
患者既往体健，未患过重大疾病，生活完全自理，五年前有甲状腺功能减退，一直有就医。心肺腹部检查均无异常，躯体活动自如，无畸形患者肤色正常，五官端正。在家属陪同下步行自愿就诊。
4.自诉及个人陈述
4.1 主诉：复发心情差，眠差2月余。
4.2 个人陈述：我是在农村长大的，母亲从小教我干农活和家务，为了养活我们姐弟四人父母每天都早出晚归，生活上很节俭。我小学读到三年级就辍学回家干活，弟弟读书到大学毕业，感觉虽然不公平但是我们农村大部分家庭都是这样，我也想帮帮父母。我的身体一直都很好，五年前检查出有甲状腺功能减退，我一直吃药，也感觉没有什么用，家人每天关心我的病情，监督我吃药，但是他们也帮不了我，觉得拖累了家人，害父母为我担心，我会觉得心情不好，自责为什么我要生这种病，生活没什么希望了。父亲三年前去世之后，我难过了一年。两个月前母亲去世，我难以接受这个事实。母亲八十多岁了一直都身体挺好的，还帮我带小孩。我感觉自己变成了一个没有父母的人，心情差，胃口变得很差，自己在家里流眼泪，经常向家人提出要去看母亲，需要家人反复劝说确认母亲已经过世才能醒悟过来。我现在做事感觉有点力不从心有时会觉得乏力。我的情绪对家人的影响很大，我睡眠差，经常晚上难以入睡，儿子有时会陪我到很晚，第二天又要去上班。我想改变这种现状，希望你们可以帮助我。
5.观察和他人反映
5.1 咨询师观察
来访者衣着整洁，面色暗黄，情绪低落，愁眉不展，精神恍惚，语速缓慢，常叹气，言语表达清晰流畅，思维判断正常。
5.2 亲友反映
最近两三个月来访者变得沉默寡言，经常叹气，流泪，性格本来就内向现在变得更内向，越来越不合群，反应冷淡。平时喜欢的活动也不参加，喜欢独处，但基本家务仍能顺利完成。
6.精神检查
神清，接触一般，问之有答，回答切题，情绪低落，意志减退，定向力完整，自知力完整，否认幻觉妄想，否认轻生观念。睡眠质量差，失眠，早醒，多梦。
7.社会功能
人际关系淡漠，不愿意与别人说话交往，做家务感觉力不从心，能勉强维持正常的生活。
8.心理测量
SCL-90量表总分170，其中躯体化因子分为2.16，人际关系因子分为2.8，抑郁因子分为3.44，焦虑因子分为2.6.其中躯体化，人际关系敏感，抑郁，焦虑，均超过临界值2分，阳性项目数大于43，可筛选阳性。咨询后复测，焦虑、抑郁情绪基本消失，躯体化和人际关系恢复正常。
SDS量表测试结果，90分，为重度抑郁。咨询后复测，?47分，为没有抑郁。
SAS量表测试结果，54分，为轻度焦虑。需要寻求帮助及治疗。咨询后复测，49分，为没有焦虑。
9.评估与诊断
综合分析所收集的临床资料，对心理状态评估：
9.1 来访者的精神状态：情绪低落，意志减退，焦虑，精神恍惚。
9.2 来访者的社会功能状态：觉得生活无望，社会功能下降，人际关系敏感，兴趣减退。反映是一致的。心理测量结果与求助者陈述及咨询者观察到的情况十分相符，证明以上资料具有可信性。
9.3 资料可靠性：可靠。来访者自知力完整，对自己的状况能客观的评价，并能意识到自己问题所在。与亲友的
9.4 来访者症状表现
9.4.1情绪低落，对周围的事情不感兴趣，终日闷闷不乐，有时伴有流泪哭泣。
9.4.2无助感。求助者到对自己生病的不幸和痛苦无能为力，感到对处境毫无办法。同时，她也不会轻易相信家人，感到别人对她是爱莫能助，尽管能完全体会到家人的善意，感受到别人在为她操心，但她总感觉帮助不大。
9.4.3精神疲惫。求助者的睡眠情况差，早醒难入睡使求助者精神比较疲惫，做家务感觉有点力不从心，想振作但振作不起来。
9.4.4自我评价下降。求助者感到自己毫无用处，自我评价下降，伴有自责，甚至有罪恶感。
9.4.5意志活动减退。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆求助者表现为行为缓慢，生活被动，不想做事，不愿和外人接触交往，和家人的交流也变少，常独坐一旁。
9.5 来访者问题的诊断：抑郁症。
10.咨询目标的制定
根据以上的评估与诊断，同求助者共同协商，确定如下咨询目标：
具体目标与近期目标：改变错误的认知观念，改善不良情绪；增强生活兴趣，改善求助者当前生活状态。
最终目标与长期目标：形成正确的认知观念，自我观念，适应自己现在生病需要积极治疗和父母已过世的事实，增强其处理人际关系能力，能够调控自己的负性情绪，适应现在的生活，能够从照顾孙子中得到乐趣，与家人和谐的生活。
11.主要治疗方法和适用原理
11.1 由于这种心理疾病以抑郁心境为主，并伴有焦虑、空虚感、疲惫、食欲不振和睡眠障碍等神经症症状，但人格仍较完整，日常生活不受显著影响，感到痛苦，且有求治愿望。发病前大多数有比较明显的心理—社会因素，所以咨询师认为应以心理治疗为主，综合运用支持疗法、认知治法和行为疗法等对来访者进行系统治疗。?主要咨询方法：在合理情绪治疗的整个过程中，与不合理信念辩论的方法一直是咨询师帮助来访者的主要方法。辩论一词的英文字头是D（Disputing），“效果”一词的英文字头是E（Effects），加入这两上字母，RET的整体模式于是就成为ABCDE了。简要地说，这种疗法就是要以理性治疗非理性，帮助求治者以合理的思维方式代表不合理的思维方式，以合理的信念代表不合理的信念，从而最大限度地减少不合理的信念给情绪带来的不良影响，通过以改变认知为主的治疗方式，来帮助求治者减少或消除他们已有的情绪障。
11.2 咨询的原理及方法运用阿尔伯特埃利斯的合理情绪疗法对来访者进行咨询。合理情绪疗法（Rational Emotive Behavior Therapy，REBT）是埃利斯于20世纪50年代在美国创立的一种认知行为疗法。其基本观点是人的情绪所引起的。在ABC理论模式中，A是指诱发性事件（Activatingevents）；B是指个体在遇到诱发事件之后相应而生的信念（Beliefs），即他对这一事件的看法、解释和评价；C是指特定情景下，个体的情绪及行为的结果（Consequence）。通常人们会认为，人的情绪的行为反应是直接由诱发性事件A引起的，即A引起了C。ABC理论则指出，诱发性事件A只是引起情绪及行为反应的间接原因，而人们对诱发性事件所持的信念、看法、解释B才是引起人的情绪及行为反应的更直接的原因。对ABC理论的核心观点，埃利斯常引用古代哲学家爱比泰德的说法，“人的烦恼不是起于事，而是起于他对于事的看法。”韦斯勒（R.A.Wessler）经过归纳研究，总结出了不合理信念的几个特征。即是：绝对化要求，是指人们以自己的意愿为出发点，对某一事物怀有认为其必定会发生或不会发生的信念。过分概括化，这是一种以偏概全、以一概十的不合理思维方式的表现。糟糕至极，这将导致个体陷入极端不良的情绪体验如耻辱、自责自罪、焦虑、悲观，抑郁的恶性循环中而难以自拔。
11.3 明确双方责任、权利和义务：心理咨询的理念是“助人自助”，即咨询是来访者在咨询师的帮助和指引之下达到自我帮助和成长的过程。咨询的主角是来访者而非心理咨询师，来访者最后问题的解决也是依靠自己的领悟和转变。在心理咨询的整个过程中，咨询师有责任和义务依照约定方案，对来访者进行有效的心理咨询，达到咨询目标；来访者应配合咨询师工作，并按照约定按时赴约咨询，并有义务完成心理咨询师所布置的家庭作业；双方有权利针对咨询过程中出现的各种不理想问题向对方询问并获得解释；未尽事宜双方协商解决。
11.4 咨询的次数和时间安排：每周一到两次，每次45分钟。共八次。
12.咨询过程
12.1 第一阶段：心理诊断阶段
通过初步咨询，根据ABC理论对来访者的问题进行初步分析和诊断，明确其目情绪低落兴趣减退、睡眠差的状态即是事件所引发的结果（C）以及与这些不良情绪反应相对应的诱发性事件（A）。向来访者介绍ABC理论，使之明白目前她所处于的状态并非由于事件本身引起的，而是由于她对于事件的不合理认知（B）造成的。
选择部分咨询内容如下：
咨询师：看得出来你最近心情都不怎么好，是吗？
来访者：是的。自从我被诊断出有甲状腺功能减退后我就感觉心烦意乱，心情不好觉得自卑自责，生活无望。我怕自己拖累家人，照顾不了他们反而要他们来操心我的事。
咨询师：这种情况在您母亲去世之后是不是更加严重了？
来访者：是的。母亲去世之后之后我更加对什么事都提不起兴趣，不想说话，更加不想和外面的人交流，担心给亲友带来负担。
咨询者：你是一个孝顺父母的好女儿又是关爱子女的好母亲。因为上面的担心是不是影响到了你日常的生活？
来访者：是的，我在生活中我的情绪经常不稳定，我的情绪变化对家里人的生活有很大影响，我最近的睡眠也不好，难以入睡，吃饭也没有以前吃得多体重也减轻了。
咨询师：我明白了你的问题，很理解你现在的心情，咱们现在一起来分析分析是什么原因引起了你的情绪不稳定好吗……
在这一阶段的咨询过程中，通过专注倾听和积极关注，使来访者感觉到被理解和接纳，初步了解形成来访者目前不良情绪状态的负性生活事件以及她对于这些事件所持有的不良认知。
12.2 第二阶段：领悟阶段
在这一阶段中进一步明确来访者的不合理信念。在与来访者进一步沟通的过程中对其所持有的合理和不合理的信念加以区分。同时使来访者进一步领悟对自己的问题及其与自身的不合理信念的关系。
通过会谈，来访者逐渐认识到她目前所有的不良情绪并非由于自己“很倒霉”，经历了生病、母亲去世在家等事件导致的，而是她对这些事件的不合理看法造成的。
12.3 第三阶段：修通阶段
这一阶段的工作在整个咨询的过程中非常关键。在这个阶段中，尝试通过逻辑推理、语义分析等多种技术，教会来访者学会和原来的不合理信念进行辩论，使其修正或者放弃原有的不合理信念。本案中来访者主要是因为自身被诊断出有甲状腺功能减退的疾病和接受不了母亲过世的事实给自己带来很大的精神打击，则引导其认识到生病是人之长情，每个人都会生病，并不是老天对你的一种偏见，而且通过积极治疗，这种自身疾病并不会威胁到生命。因为生病老公和子女比以前更加关爱求助者。母亲年纪大了，身体机能老化，过世是生命的不可逆转的自然现象。生命繁衍不息，就像母亲过世了现在又有了孙子的到来。在这个阶段的进行过程中，伴随着诱导的深入，来访者不断陷入思考和领悟，认识到目前她所面临的情形和压力并非是糟糕透顶，如果自己换一个角度去审视，会发现目前的生活并不是只发生在她的身上是普遍合理而且可以接受的。表示她不仅继续积极治疗，按时吃药，还会主动和关心自己的亲友保持沟通。
12.4 第四阶段：再教育阶段
在这一阶段，和来访者一起巩固咨询过程中领悟到的认知改变，并通过合理情绪想象技术帮助其强化重新构建的合理信念，进一步摆脱固有的不合理信念及思维方式，让其学会在咨询结束之后，能够应用学习到的调整方法应对生活中的其他挫折和负性事件，重新建立起新的行为反应模式，减少她在以后的生活挫折中出现的情绪困扰和不良行为倾向，积极应对当前的工作生活和人际交往。同时结合该来访者有胡思乱想难以入睡，指导其进行睡前松弛治疗以及放空大脑听轻音乐的方法来帮助睡眠。来访者经过这一阶段的巩固，调整了自己对于现有家庭状况的看法，减轻了焦虑情绪，表示会调整状态尽
13.效果评估
13.1 来访者自我评价
来访者的自我报告经过两个月（共八次）的咨询过程，来访者自诉抑郁状态明显减轻，能够控制自己不胡思乱想，不再无缘由心情不好哭泣，每天傍晚坚持跳广场舞，睡眠改善，食欲增加。和家人相处融洽。
13.2 咨询师评估
求助者配合咨询治疗，改变明显，在人际交往、劳动、工娱活动方面表现良好。经过咨询，减少求助者的焦虑、抑郁情绪；对其不合理信念的辩驳，改变其不合理信念；社会适应能力提高，基本达到目的。
【参考文献】
[1]郭念锋主编.心理咨询师 (基本理论).中国就业培训指导中心, 中国心理卫生协会组织编写.北京:民族出版社,2005.
[2]郭念锋主编.心理咨询师(二级).中国就业培训指导中心,中国心理卫生协会组织编写.北京:民族出版社,2005.
[3]马建青,王东莉等.心理咨询流派的理论与方法[M].浙江:浙江大学出版社,2006：223-246.
[4]汪向东等编.心理卫生评定量表手册(增订版)[M].北京:中国心理卫生杂志社,1999.
[5]张日.咨询心理学[M].北京市:人民教育出版社,2010.
论文作者:廖英桃
论文发表刊物:《心理医生》2018年7期
论文发表时间:2018/3/29
标签：来访者论文; 情绪论文; 不合理论文; 信念论文; 母亲论文; 抑郁论文; 焦虑论文; 《心理医生》2018年7期论文;