（湖北省武汉市江夏区第一人民医院；湖北武汉430000）
【摘要】 目的 探究颅内动脉瘤介入栓塞术与颅内动脉瘤夹闭术治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)的疗效。方法 回顾性分析我院57例行颅内动脉瘤介入栓塞术治疗（观察组）和65例行颅内动脉瘤夹闭术治疗（对照组）aSAH患者临床资料。记录两组临床疗效及术后1个月内并发症发生情况（再出血、脑积水、脑血管痉挛）差异，并比较术前及术后3d炎性反应[基质金属蛋白酶(MMP-9)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)]、血流动力学指标[大脑中动脉(MCA)收缩缝流速(Vp)、平均血流速度(Vm)]、血清转化生长因子-β1(TGF-β1)水平差异。结果 观察组临床疗效明显高于对照组（P＜0.05）。两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后3d时，两组炎性反应（血清MMP-9、TNF-α）、血流动力学指标（MCA Vp、Vm）均较术前升高（P＜0.05），且对照组高于观察组（P＜0.05）。术后3d时，两组血清TGF-β1水平均较术前升高（P＜0.05），且观察组高于对照组（P＜0.05）。结论 颅内动脉瘤介入栓塞术对aSAH患者疗效更佳，可降低患者术后炎症反应，并改善其血流动力学，但也能增加TGF-β1水平，且术后并发症发生情况与颅内动脉瘤夹闭术无明显差异，临床应重视aSAH患者术后并发症，避免急剧患者脑损伤情况。
【关键词】 动脉瘤性蛛网膜下腔出血；颅内动脉瘤介入栓塞术；颅内动脉瘤夹闭术
动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)为临床常见脑血管疾病，具有较高的致残率及致死率，严重威胁患者生命健康[1]。aSAH患者可出现胶质增生、蛛网膜下腔纤维化等病理性改变，继发神经元损伤、脑灌注减少等不良反应，进一步加重脑损伤[2]。因此，及时治疗对aSAH患者预后非常重要。手术及血管内治疗均为临床常用治疗方法，颅内动脉瘤夹闭术可使动脉瘤完全闭塞，避免术后出血[3]；而颅内动脉瘤介入栓塞术能阻断动脉瘤内血流，使瘤颈内膜化，并促进血栓机化，可在闭塞动脉瘤的同时，减轻对脑血管的损伤，于患者术后康复有利[4]。近年来有学者指出，颅内动脉瘤夹闭术术中操作对脑血管刺激较大，可引起术后脑血管痉挛，影响患者术后恢复[5]。基于此，本研究回顾性分析我院57例行颅内动脉瘤介入栓塞术治疗和65例行颅内动脉瘤夹闭术治疗的aSAH患者临床资料，以分析2种手术方式疗效，为后续临床治疗aSAH提供参考依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析2014年2月-2018年1月我院57例行颅内动脉瘤介入栓塞术治疗（观察组）和65例行颅内动脉瘤夹闭术治疗（对照组）aSAH患者临床资料。纳入标准：经影像学检查确诊为aSAH者；年龄为18～75岁者；发病至就诊时间＜72h者；临床分级[世界神经外科医师联盟(WFNS)分级]为Ⅳ～Ⅴ级者；临床资料完整者。排除标准：依从性差者；术前死亡者；合并肝、肾等重要器官功能障碍者。观察组男性29例，女性28例；年龄42～63岁，平均（52.41±9.17）岁；WFNS分级Ⅳ级31例，Ⅴ级26例；动脉瘤破裂位置前交通动脉22例，后交通动脉19例，大脑中动脉10例，椎基底动脉6例。对照组男性33例，女性32例；年龄41～62岁，平均（51.72±9.04）岁；WFNS分级Ⅳ级37例，Ⅴ级28例；动脉瘤破裂位置前交通动脉25例，后交通动脉21例，大脑中动脉12例，椎基底动脉7例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 方法
观察组给予颅内动脉瘤介入栓塞术治疗：给予气管插管全麻，全身肝素化2h；根据全脑血管造影结果对动脉瘤的直径、大小进行评估；在造影结果引导下微导管（美国Target公司生产）小心置入动脉瘤中，避免刺破瘤体；确定微导管位置后，将弹簧圈送至预定位置，使解脱装置的正极与弹簧圈金属裸露部分相接，解脱装置的负极则与经皮穿刺针相接，调整电压、电压；填塞结束后撤出微导管；术后压迫穿刺部位，并指导患者卧床1d，予以抗脑血管痉挛、抗凝等常规术后治疗措施。
对照组给予颅内动脉瘤夹闭术治疗：予以气管插管全麻，通过血管超声探查颅内动脉瘤情况，根据动脉瘤位置选择合适的手术入路；分离入路处皮瓣、骨瓣，打开硬脑膜；在显微技术的引导下，观察脑血管解剖位置，分离动脉瘤颈；选择合适的位置行动脉瘤夹闭，逐层关闭手术切口；术后予以抗感染、抗脑血管痉挛等常规术后治疗措施。
1.3 观察指标
①临床疗效：于术后3个月时，根据格拉斯哥预后量表(GOS)[6]评估手术疗效，分为恢复良好（症状体征减轻、日常生活不受影响）、中度残疾（伴神经麻痹、共济失调等残疾，部分生活、工作能力）、重度残疾（清醒状态，伴语言、感觉等功能障碍，无自主生活能力）、植物生存（存在眨眼、呼吸等动作，无意识反应）共4个等级。②术后1个月内并发症发生情况：记录两组术后再出血、脑积水、脑血管痉挛等并发症发生情况。③术前及术后3d炎性反应：采用酶联免疫法（ELISA法）（试剂由上海拜力生物科技有限公司生产）检测其血清基质金属蛋白酶(MMP-9)水平，并使用ELISA法（试剂由上海哈灵生物科技有限公司生产）检测其肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平。④手术前后血流动力学指标：使用经颅多普勒仪器（荷兰皇家飞利浦电子公司生产）监测其大脑中动脉(MCA)收缩缝流速(Vp)、平均血流速度(Vm)。⑤手术前后血清转化生长因子-β1(TGF-β1)水平：利用ELISA法（试剂由武汉博士德生物工程有限公司生产）检测其血清TGF-β1水平。
1.4 统计学方法
采用统计学软件SPSS19.0进行分析，计数资料采用例和百分率表示，行χ2检验或Fisher精确检验，等级资料使用Wilcoxon秩和检验；计量资料采用(±s)表示，组间检验采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，P＜0.05有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较
观察组临床疗效明显高于对照组（P＜0.05），见表1。
2.2 两组术后并发症发生情况比较
两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。
表2 两组术后并发症发生情况比较[n(%)]
2.4 两组手术前后血流动力学指标比较
术后3d时，两组MCA Vp、Vm水平均较术前升高（P＜0.05），对照组高于观察组（P＜0.05），见表4。
表4 两组手术前后MCA Vp、Vm水平比较(±s，cm/s)
3 讨论
aSAH经保守治疗难以达到止血要求，效果不理想，故临床多采用手术治疗[7]。颅内动脉瘤夹闭术为既往治疗aSAH的首选方法，可避免动脉瘤再次破裂出血，还能清理蛛网膜下腔积血，在改善aSAH患者预后方面具有重要意义[8]。而随着介入治疗的飞速发展，颅内动脉瘤介入栓塞术成为学术界关注的重点，可充分发挥介入治疗微创的优势，降低对脑血管的手术刺激，于减轻术后应激及炎症反应也有利[9]。本研究也就上述2种手术方案临床疗效展开分析，以探寻aSAH的最佳术式。
本研究结果显示，给予颅内动脉瘤介入栓塞术治疗的观察组术后炎症反应（血清MMP-9、TNF-α）较予以颅内动脉瘤夹闭术治疗的对照组低。这也证实，颅内动脉瘤介入栓塞术对患者的手术创伤低于颅内动脉瘤夹闭术。但观察组术后血清TGF-β1水平明显高于对照组。而TGF-β1为一种强效至纤维化因子，可刺激aSAH患者蛛网膜及蛛网膜下腔纤维增生，引起蛛网膜下腔广泛增厚、粘连，还能促使下腔积血降解，导致蛛网膜颗粒脑脊液吸收障碍，造成脑积水发生[10]。因此，上述结果也提示，颅内动脉瘤夹闭术可降低患者术后脑积水发生风险。分析此结果原因与颅内动脉瘤夹闭术能通过直接观察患者蛛网膜下腔积血，有效清理残留血液，减少积血造成的蛛网膜颗粒堵塞、粘连现象，缓解术后脑脊液吸收障碍情况，而降低脑积水发生率有关[11]。
另外，观察组与对照组术后脑积水发生率比较，差异无统计学意义。考虑该结果与本研究纳入样本量较小有关。不仅如此，两组术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义。推测此结果由以下因素引起：颅内动脉瘤夹闭术对患者脑血管刺激较大，可增加术后脑血管痉挛发生风险；但也能直接清理积血、闭塞动脉瘤，使术后脑积水及再出血风险降低；导致2种手术并发症发生情况无明显差异[12]。不仅如此，本研究也对两组手术前后血流动力学指标进行评估，结果发现，两组术后MCA Vp、Vm水平均较术前升高，而对照组高于观察组。这也表明，2种手术方式均能刺激脑血管收缩，而颅内动脉瘤夹闭术造成脑血管收缩更严重。因此，对于颅内动脉瘤夹闭术治疗的患者，应在术后及时予以抗血管痉挛药物干预，以减少术后脑血管痉挛发生，避免进一步脑损伤[13]。
除上述结论外，本研究还发现，观察组临床疗效明显高于对照组，与国内学者研究结果一致[14]。这也提示，颅内动脉瘤夹闭术术中对血管的刺激作用，和对神经、血管的损伤，可影响患者术后神经功能恢复情况，增加近期预后不良风险。但也有外国学者研究发现，颅内动脉瘤夹闭术完全闭塞动脉瘤效果好，可避免动脉瘤复发，而对患者远期预后优于颅内动脉瘤介入栓塞术[15]。然而，本研究对患者预后观察时间较短，且为回顾性研究，缺乏对患者远期预后的评估。因此，为保证本研究结果的科学性与严谨性，还需更长随访时间前瞻性研究的支持。
综上所述，颅内动脉瘤介入栓塞术对aSAH患者的近期疗效优于颅内动脉瘤夹闭术，且能减小术后炎症反应，改善患者血流动力学，但能增加血清TGF-β1水平，影响患者术后脑积水发生风险；然而2种手术并发症情况无明显差异，临床在行手术治疗aSAH时，应注意防控并发症的发生，以减轻患者脑损伤状况。
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论文作者:熊刚,李国权,胡涛
论文发表刊物:《医师在线》2019年6月12期
论文发表时间:2019/9/23
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