长沙市口腔医院正畸科 湖南长沙 410004
【摘 要】目的 探讨正畸正颌联合治疗骨性错合畸形的临床疗效。方法 回顾性研究正畸科2007～2015年正畸正颌联合治疗骨性错合畸形患者29例，分析治疗方法，总结临床经验。结果 本组29例患者中28例患者面型外貌得到良好的改善，牙颌面关系协调，取得较好的效果。8例患者咬合关系欠完善，3例前牙出现死髓，1例面型改善欠佳，无其它严重并发症。经过术后8～25个月临床观察与随访，除1例有轻度复发外临床效果较为稳定。结论 正畸正颌医生共同制定慎密的矫治方案，规范治疗流程，良好的正颌手术质量，精细的术前术后正畸治疗及患者良好的医从性是确保骨性错合畸形正畸正颌治疗成功的关键。
【关键词】骨性错合畸形；正颌外科；正畸
[ABSTRACT] Objectives：To investigate the clinical curative effect of orthodontic and orthognathic treatment of skeletal malocclusion.Methods：a retrospective study of 29 cases of skeletal malocclusion patients by orthodontic and orthognathic treatment from 2007 to 2015，analyze the method of treatment，summarize the clinical experience.Results：In 29 cases，28 patients with facial appearance are improved，dentofacial relationship coordination，and achieved good effect.8 patients with occlusal relationship are not perfect，3 cases of anterior teeth appear pulp necrosis，1 case with facial appearance is not improved well enough，and no other serious complications.After 8～25 months clinical observation and follow-up，except for 1 case with mild relapse，the others’clinical effect are stable.Conclusion：treatment plan is drawn up rigorously by orthodontic and orthognathic doctors，standardized treatment process，good orthognathic operation，careful preoperative and postoperative orthodontic therapy and the patients with good medical compliance are the key to treat successfully from skeletal malocclusion by orthodontic and orthognathic treatment.
[Key words]：skeletal malocclusion；Orthognathic surgery；orthodontics
骨性错合畸形是生长发育中形成的一种严重的牙齿、颌骨及颅面的畸形，对于生长发育期患者可通过生长改型予以矫治。对于生长发育已完成的成年患者，轻度的骨性畸形可采用牙代偿为主的正畸治疗，掩饰患者存在的轻度骨性畸形，在一定范围内获得可接受的牙面美观和咬合关系。对严重的骨性错合畸形，仅用单纯的正畸治疗难以矫正，唯一的治疗途径为口腔正畸与正颌联合治疗［1.2］。随着生活水平的提高和医疗技术的进步，求医的患者及开展此类治疗的医疗单位已越来越普遍，口腔正畸和正颌外科的结合也日益紧密。本文对29例正畸正颌联合治疗患者的矫治方法和临床效果进行了总结，旨在为临床工作提供参考。
材料与方法
一、临床资料 所有病例均由长沙市口腔医院正畸科完成术前与术后正畸治疗。正颌手术由长沙、北京、上海、西安、天津、成都等7家医院完成。共收集正畸正颌治疗病例29例。男性9例，女性20例，年龄最小者18岁，最大者42岁，平均25.4岁。安氏I类6例，安氏II类11例，安氏III类12例。
二、治疗方法
1.术前正畸 采用直丝弓或方丝弓固定矫治技术。解除牙列拥挤，排齐牙列，协调上下牙弓宽度，去除牙代偿性倾斜。Spee曲线术前整平或留至术后整平。
2 手术方式：根据患者畸形具体类型、部位，采用不同的手术方法。有时加用颏成形术、下颌骨下缘修整术。
（1）、治疗上颌前突，下颌后缩，前牙深覆合深覆盖的术式有：
① 上颌两侧各拔除一前磨牙，上颌前部截骨术，内收上前牙。下颌不拔牙，下颌前部根尖下截骨术，下降下前牙
② 上颌两侧各拔除一前磨牙，上颌前部截骨术，内收上前牙。下颌非手术治疗，正畸方法打开咬合。
③ 上颌Le Fort I型截骨术，下颌不拔牙，下颌前部根尖下截骨术，下降下前牙。
④ 上颌Le Fort I型截骨术，下颌升支矢状劈开截骨术（sagittal split ramus osteotomy，SSRO）
（2）、治疗骨性下颌前突，上颌后缩，前牙反合术式有：
①下颌升支矢状劈开截骨术（SSRO）、下颌升支垂直截骨术（IVRO），后徒下颌。
②下颌两侧各拔除一前磨牙，下颌骨体部截骨术
③上颌Le Fort I型截骨术
（3）治疗双颌前突的术式有：
①上、下颌两侧各拔除一前磨牙，上颌前部截骨术，下颌前部根尖下截骨术，内收上、下前牙。
②上颌Le Fort I型截骨术
③下颌升支矢状劈开截骨术（SSRO）、下颌升支垂直截骨术（IVRO）
3.术后正畸
在手术后4-6周进行，术后正畸主要是排齐牙列，关闭剩余间隙，整平Spee曲线，调整覆盖覆合关系。在唇弓上弯制各种小的补偿曲，配合颌间、颌内或垂直橡皮弹力牵引建立良好的尖窝关系。对咬合进行精细调整，建立平衡合，保持疗效，防止畸形复发。
结果
上颌前部截骨术11例，下颌前部根尖下截骨术10例，Le Fort I型截骨术7例，下颌升支矢状劈开截骨术（SSRO）13例，下颌升支垂直截骨术（IVRO）3例，下颌骨体部截骨术3例。单颌手术12例，双颌手术17例。治疗时间最短 12个月，最长26个月，平均18.3月。前牙覆盖覆合正常，牙齿尖窝关系良好21例。8例患者咬合欠完善，主要表现为拔牙间隙未关闭，前牙覆盖覆合或后牙咬合关系有欠缺。前牙死髓3例。除1例面型改善欠佳外，所有患者侧貌外形明显改善，满足患者美观要求。经过术后8～25个月临床观察与随访，除1例有轻度复发外临床效果较为稳定。
典型病例 肖某，男，28岁，主诉：鼾症和牙颌面畸形。尖牙和磨牙均为远中关系，覆盖10mm，覆合III度，上下颌牙列拥挤I～II度，下前牙唇向代偿性唇倾，上颌前突，下颌后缩，面中1／３凸出，颏部塌陷。诊断：OSAS，上颌前突，下颌后缩，下颌小颌畸形。术前正畸先拔除第三磨牙及下颌双侧第一前磨牙。采用陶瓷托槽方丝弓矫治器矫治，排齐上下颌牙列，内收下前牙，去除下前牙代偿性唇倾，整平牙弓。１２个月后换用０.５３×０.４６ｍｍ不锈钢方丝，压接垂直牵引钩做固定唇弓。行双侧下颌升支矢状劈开术＋颏成形术＋上颌Le Fort I型截骨术＋UPPP．术后６周拆除固定唇弓，行术后正畸。换０.４ｍｍ弓丝排齐牙列，行颌间牵引，并精细调整上下颌牙列咬合关系。１０个月后，术后正畸结束。磨牙关系为III类关系，前牙覆盖覆合正常，面型改善明显，鼾症消除。拆除矫治器后戴用活动保持器，治疗时间２２个月。
讨论
一、术前正畸与简化手术治疗
对正畸正颌患者诊断的核心在于对其严重错合畸形形成机制的准确判断，同种类型的错合畸形可由不同的机制形成，而正确的诊断是制定合理矫治计划的前题。治疗方案决定了需在术前术后进行正畸治疗的内容。特别是对II类及III类骨性错合畸形来说，准确判断错合畸形形成机制及其严重程度尤显重要。II类骨性错合畸形可分为上颌前突，下颌后缩或两者的结合。III类错合畸形同样可分为上颌后缩，下颌前突或两者结合。如为单一机制或单一机制为主，通过术前正畸治疗往往只需要单颌手术，从而避免双颌手术［3］。单颌（上颌或下颌）为严重骨骼异常，对颌骨性因素轻微，能通过掩饰性治疗达到美观与功能要求者也可只行单颌手术。此外，通过术前正畸治疗，可手术整体移动上颌骨或下颌者，则可避免过多的分块截骨手术，减少手术的复杂性。如上颌牙弓较狭窄者，特别是上颌尖牙间宽度较小者，可通过方丝弓扩弓唇弓扩大牙弓。对于上牙弓狭窄较严重者，可同时配合腭侧扩弓装置进行慢速扩弓，使上牙弓宽度达到较理想的程度。
二、去除牙齿代偿性错位
去代偿治疗的目的是使颌骨在术中能获得足够的后退与前移。除矢状向外，宽度不调的患者也应在术前去除后牙颊舌向代偿以利术后建立正常的后牙覆合覆盖关系［4］。骨性 II类错合伴下颌后缩者常表现为下前牙代偿性唇倾，上前牙代偿性舌倾。去代偿时上颌不拔牙唇向移动上前牙，下颌拔牙舌向移动下前牙，使去代偿后下颌获得足够的前移空间。骨性III类错合相反，上颌代偿性唇倾，下颌代偿性舌倾。去代偿时，上颌拔牙舌向移动，下颌不拔牙唇向移动解除前牙的代偿性错位［5］。骨性II类及III类错合畸形患者，由于下颌处于后缩或前伸位，上下颌后牙横向同样存在不同程度的代偿性错位，术前要去除颊舌向代偿，协调上下牙弓的宽度，消除咬合障碍，方能保证术中建立一个正确的上下颌位置关系。牙性上下牙弓不调可通过弓丝大小变化，交互牵引及方丝控根来解除。严重的骨性不调以上牙弓狭窄为多见需通过上颌分块截骨术来矫正。
三、咬合打开与牙列整平
骨性畸形患者，牙列整平常需根据患者的具体情况来改变牙齿垂直向关系。对于垂直向高度异常的患者，采用手术的方式通过牙骨段的垂直向位置移动改变垂直向关系，可获得良好而稳定的效果。术前正畸治疗不必盲目整平牙列。有些患者术后整平牙列效果会更好。患者的面型对决定牙列整平方式起决定性作用。长面型前牙开合患者，不宜用连续弓丝整平牙弓。连续弓丝常会伸长上下前牙，加重代偿性移动，增大术后复发的可能性，可采片断弓技术排齐整平。短面型患者需增加面高，不宜压低下前牙，而应升高磨牙。面部高度正常者可考虑压低上下前牙的同时适当伸长后牙［2］。II类骨性错合患者常伴有上前牙下垂或下前牙过长，对面部高度正常的患者，可配合种植体支抗治疗打开咬合，压低上下颌前牙，简化手术过程。如避免根尖下截骨或只需单颌手术。
四、规范正畸正颌治疗程序与临床路径
1.规范的正畸正颌治疗程序包括①全身疾病的治疗 ②牙周牙体等疾病的综合治疗③术前正畸治疗 ④正颌外科手术治疗 ⑤ 术后正畸治疗
2.临床路径中不可或缺的环节 ①错合畸形的诊断应由外科医生和正畸医生共同完成，并明确其骨性错合畸形的形成机制。② 共同完成治疗方案，明确手术方法，截骨部位，截骨量以及需要在术前术后进行正畸治疗的内容。模型外科及VTO分析诊断为其重要内容。③ 手术前完成稳定弓丝及咬合导板的制作，确保术后良好的骨块定位。④合板在术后一直戴用直到术后正畸开始［6］。 本组病例中1 例未完成术前正畸治疗即行正颌手术。3例未制作稳定弓丝与咬合导板。1例术中改变术前既定的治疗方案。2 例术后未按时复诊。这些病例都给术后正畸带来严重的负面影响并最终影响到治疗效果。
五、术后正畸中的问题与处理
术后剩余间隙的存在及大小与手术方式及手术质量紧密相关。拔除双尖牙，根尖下截骨后退术患者，骨段间采用坚固内固定，前牙覆合覆盖关系建立后，要通过前移后牙关闭剩余间隙有时非常困难。内固定装置也可能妨碍牙齿的移动。因此，选择术式时能用整体移动颌骨者应避免分块手术。术后前牙覆合覆盖的建立与稳定弓丝的安放，导板的制作、配戴及颌骨骨块的固定方式与质量等因素紧密相关。坚固内固定配合全牙弓固定合板者，骨块固定效果良好，容易获得良好的前牙覆盖覆合关系［7］。而钢丝结扎骨间固定及未使用稳定弓丝、牙弓固定合板及矫治部件损坏或拆除者，骨块及牙齿容易产生不同程度的移位。给术后排齐、整平牙弓带来不同程度的不利影响。前牙覆盖覆合的建立及咬合的精细调整往往需较长时间的颌间牵引。一般术后6～8周患者即可恢复正常饮食，除进食时可以取下橡皮圈外，其它时间仍应使用颌间橡皮牵引。术后8周后，颌间橡皮圈牵引仅在夜间进行即可［6］。因此，患者的依从性也起到非常重要的作用。
参考文献：
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论文作者:姜萃长,白明海,聂向真,胡智勇,何正权
论文发表刊物:《航空军医》2016年第6期
论文发表时间:2016/6/17
标签：下颌论文; 上颌论文; 术后论文; 正畸论文; 畸形论文; 患者论文; 手术论文; 《航空军医》2016年第6期论文;