余伶俐
(华中科技大学同济医学院附属同济医院神经内科 湖北 武汉 430000)
【摘要】 目的：利用品管圈活动指导神经内科监护室护士为长期卧床患者进行排便护理，寻找规范有效的排便护理流程保持神经重症患者的大便通畅率，从而保证神经重症患者的营养支持。方法：将神经重症患者，分成对照组、观察组,每组各45天，对照组进行传统的排便护理，观察组为品管圈活动模式管理下长期卧床患者，即成立品管圈进行现状调查分析排便不畅的原因，设立目标，制定相应的标准化对策并实施。结果：2015年7月至12月这6个月中，神经重症患者灌肠使用率由12.92%降至3.99%，胃肠减压使用率由2.66%降至1.03%，肠内营养使用率由71.12%上升至81.18%，两组比较，具有统计学意义(P<0.01），通过保持神经重症患者的排便通畅可保证患者的营养支持。结论：排便护理在神经重症患者营养支持方面疗效明显，要利用品管圈这个科学的方法指导临床护理工作。
【关键词】排便护理；品管圈；神经重症患者；营养支持
【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）19-0279-02
神经重症患者是指神经内科监护室收治的病情危重患者，需绝对卧床休息，疾病种类主要包括脑出血、脑梗塞、重症肌无力、缺血缺氧性脑病、脑炎等。神经重症患者合并便秘如不及时处理容易出现腹胀、呕吐、返流及胃肠功能紊乱等症状会使机体营养不良抵抗力下降大大增加了并发症发生率同时由于便秘导致腹压升高反射性影响心率、冠状动脉供血和脑血流量改变会促使病情加重甚至有再发卒中的可能，严重影响疾病的治疗与康复[1]。另外便秘可引起多种症状群加长期应用刺激性泻药可引起水样腹泻、腹痛、水电解质紊乱、变态反应和肝毒性反应、结肠黑变病[2]。营养支持是指为治疗或缓解疾病，增强治疗的临床效果，而根据营养学原理采取的膳食营养措施，又称治疗营养。品管圈（QCC）是指工作人员自动自发地进行品质管理成立小组，这些小组作为全面质量管理环节中的一环，在自我启发、相互启发的原则下，应用各种统计工具及品管圈七大操作手法，以全员参加的方式不断进行维护和改善自己工作现场的活动[3]。在神经内科监护病房，便秘发生率高，营养支持疗效受影响，探索系统的标准化流程进行排便护理从而减少便秘的发生非常重要。2015年7月至12月，我科利用品管圈活动科学的指导临床护理工作，效果明显，现做如下报告。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选择8月25日至10月7日监护室患者751人为对照组；选择10月24日至12月7日监护室患者776人为观察组。两组患者性别、年龄、病情程度、肢体活动能力，营养程度，肠道疾病史比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）。
1.2 品管圈活动
1.2.1品管圈组成、确定圈名、主题 由圈长、辅导员、圈员组成品管圈成员。由圈长负责主持会议对活动进度进行统一管理和统筹安排，圈员进行每个步骤的实施，辅导员对整个品管圈活动进行指导和监督[4]。每月进行2～3次活动，每次1～2小时，活动历时6个月。经圈员采用头脑风暴法投票确定圈名为洞动圈，主题为提高长期卧床患者大便通畅率。
1.2.2活动计划拟定、现状把握、现场数据分析、目标设定
全体圈员运用“脑力激荡法”进行追踪患者发生便秘原因，并运用“层别法”自行设计“查检表”用于收集数据，并进行统计学分析，选用鱼骨图从人、疾病本身、料、法、环方面进行原因分析探讨，并根据具体情况设定目标值为33.6。
1.2.3对策实施 针对改善方向，我们拟定了标准化流程进行PDCA循环并实施
对照组：传统宣教，发生便秘患者遵医嘱肠道灌肠；实验组：针对疾病性质及耐受程度不同制定个性化预防便秘措施并按标准进行实施，具体方法如下：⑴饮食宣教：晨服温开水加蜂蜜30～50ml或柠檬水250ml，晚服蜂蜜30～50ml、芝麻粉15g、红枣粉5g加温水200ml，经口进食者多吃熟烂食，粗纤维的蔬菜如芹菜，新鲜蔬果如香蕉、粗粮如黑芝麻、豆类等富含粗纤维素食；多食植物油以润滑肠道；禁食辛辣、刺激性食物；避免牛奶、糖等产气的食物⑵腹部按摩：患者排空膀胱，取屈膝仰卧位，暴露腹部，护士站患者左侧，手掌或大鱼际肌用力，沿升结肠-横结肠-降结肠-乙状结肠的走向，推揉按摩腹部，力度以患者耐受为准，在乙状结肠部位多停留，顺时针方向旋转按摩⑶穴位按揉：以点揉手法刺激天枢、合谷、足三里、关元、气海五穴，每穴2～3min, 以操作者自身感受到手指有轻微酸胀感为宜⑷肛门牵张训练：操作者食指或中指戴指套，涂润滑油，缓缓插入患者肛门（长度为食指1节至1节半），用指腹沿着肠壁及肛门括约肌按摩打圈，每圈5～10s，持续5分钟，然后把直肠壁向肛门一侧缓慢持续地牵拉⑸足底热敷：晚餐后1h热敷30分钟⑹行气通便帖：可取芒硝10～20g敷于脐部或天枢穴，外贴贴膜，每帖停留时间为2d，大便通畅、粪质变软后停用⑺人工取便：取左侧卧位，护士右手戴手套，涂以润滑油， 轻轻将食、中指插入直肠，慢慢旋转掏出，操作时动作轻柔，防肛门裂伤、出血⑻合理使用通便剂：据医嘱使用口服通便药及肠道灌肠剂⑼胃残余量监测与肠内营养量及速度标准：①首日使用肠内营养混悬液500ml，以20ml/h的速度38℃左右并抬高床头30°，并每2小时测定胃残留量一次；②胃残留量<100ml注回，次日速度不变；③胃残留量<200ml丢弃，速度不变，加用胃动力药；④3天后并无胃残留量时考虑加肠内营养混悬液至1000ml，需加强观察；⑤胃残留量>500ml，应停止喂养；⑥有误吸风险的人推荐使用空肠喂养，并给予胃肠减压。
2.结果
2.1 对对照组和观察组进行统计分析如表1
表1 对照组、观察组查检表收集数据
*
结论：排便护理在营养支持方面疗效明显。
2.2 目标达标率=(观察组-对照组) / (目标值-对照组) ×100%=104%，说明措施有效。
2.3 患者满意度 见表2。
结论：品管圈活动提高了患者的满意度。
3.讨论
3.1 神经重症患者长期卧床，营养支持差，增强患者的营养支持可减少患者感染的几率，并提高患者免疫力，可促进疾病转归，提高生命质量。神经重症患者肠道功能失调：由于长期卧床，胃肠蠕动减慢，食欲下降，摄入食物及水分较少，肠内容物不足以刺激正常蠕动；活动减少，降低了粪便因重量垂直下移速度。以上原因导致粪便在肠内停留时间过久，干结而致便秘[5]。我们护理人员利用系统的标准化方法解决患者的便秘问题，提高了患者的生命体验，提高了患者的满意度，拉近了医护患的距离。
3.2 品管圈活动是日本石川謦博士于1962年首创，其最重要的目的就是发挥基层员工无限的脑力资源提出改善创意，提高品质质量、问题意识以及改善意识，使工作更到位，工作品质更高，改善现场问题的能力更高，进而提升企业竞争力，繁荣企业[6]。目前，品管圈作为一种加强管理的手段被广泛用于医院管理。
3.3 通过这次品管圈运作，各位圈员从中学习到很多统计学知识和图表制作知识，相关措施实施后，护士从中学到了很多有关排便护理及营养支持方面的知识，无论是患者，家属还是我们护士都从中学到很多知识，从使用灌肠人数的明显下降及大便嵌塞发生率的明显下降，我们可以发现通过医护患的努力可以满足患者的生理需求，从患者禁食人数的明显下降、肠内营养使用人数的上升及肠内营养剂平均使用总量的上升，说明营养支持的疗效明显，患者肠道通畅后，营养吸收快。在品管圈的运用下增强了护士学习护理相关知识的积极性，同时也增强了护士关心病人的主动性，增加了医护患沟通，获得病人及家属好评，有效提高病人满意度。我们将继续应用这种科学、循证的方式，应用品管圈框架提高护理质量。
【参考文献】
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[2]吴在德，外科学[M]，北京人民卫生出版社，2001；508.
[3]梁新蕊，柏拉图分析法在护理服务满意度评价中的应用[J].解放军护理杂志，2013，20（2）:60-62.
[4]王颖雯，品管圈活动降低儿科血液肿瘤病房响铃频次[J].护理学杂志，2013，28（23）:49-50.
[5]孔容冰.长期卧床便秘患者的护理管理模式探讨[J].中国康复医学杂志，2008，28（12）：1125-1126.
[6]叶思水.服务业的品管圈活动[M].复旦大学出版社，2009:14， 137-138.
论文作者:余伶俐
论文发表刊物:《医药前沿》2016年7月第19期
论文发表时间:2016/7/26
标签：患者论文; 营养论文; 品管论文; 重症论文; 神经论文; 肠道论文; 对照组论文; 《医药前沿》2016年7月第19期论文;