新型农村合作医疗的制度缺失及其治理方略，本文主要内容关键词为：方略论文,缺失论文,新型农村合作医疗论文,制度论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
我国是一个农业大国，农民的医疗卫生问题直接影响到我国农村的经济发展和社会稳定。2003年以来，政府把重建合作医疗作为农村医疗保障的主要政策手段，目前全国许多地方都在推进新型合作医疗制度的试点。随着2008年将实现新型农村合作医疗制度的全面覆盖，它的可持续发展已成为人们最为关注的议题。
一、新型农村合作医疗的可得性和可及性
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。①在目标设定上是似“大病统筹”为主的制度安排，由此来缓解农民因病致贫、因病返贫问题，减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。
从增权(empowerment)的视角来看，个人（群体）为了健康的目的，应有权利和能力使用医疗卫生资源。从供方来看，可得性(accessibility)是提供医疗卫生资源让需方能触及的程度；而从需方来看，利用医疗资源则包含着三个方面的内容：经济上可承受性(affordability)、资源的可及性(availability)和可接受性(acceptability)。
本文仅从制度供方的可得性和需方的可及性两个方面，分别对目前新型农村合作医疗制度的试点情况进行评估，从而分析制度的缺失所在，提出可供选择的发展方向。
（一）新型农村合作医疗制度可得性分析
1. 从参合率来看，试点地区农民参合水平整体较高。到2007年6月，全国已有2429个县（市、区） 开展了新型农村合作医疗，占全国总县（市、区）的84.87%，参加合作医疗人口7.2亿，参合率为82.83%，部分地区已达到90%以上。参合率是目前新农合制度可得性评估的主要指标之一，参合率超过80%，说明新型农村合作医疗制度在试点地区已覆盖了大多数农民。
2.从两周门诊就诊率和阻贫率来看，新型农村合作医疗制度在试点地区改善了农民对基本医疗服务的利用，减轻了农民的就医负担，抵御大病经济风险能力得到一定程度的加强。2005年有关调查资料显示，与未开展合作医疗的地区相比，开展合作医疗地区的参合农民两周门诊就诊率提高了8.3%，实行门诊统筹地区两周门诊就诊率提高了33.2%；住院率提高了52.7%。②2005年，卫生部和世界银行合作，对新型农村合作医疗试点调查得出的结论是：在不考虑平均医疗服务价格和利用水平差异的前提条件下，通过合作医疗对住院费用的补偿使可能因为支付住院费用而沦为贫困户的参合农民家庭减少了12%。③说明以“大病统筹”为主的新型农村合作医疗对缓解农民“因病致贫、因病返贫”起到了一定的作用。
（二）新型农村合作医疗制度可及性分析
1. 从受益率和补偿率来看，试点地区参合农民受益率低，补偿率也比较低。受益率和补偿比例是目前新型农村合作医疗制度评估可及性的主要指标。2005年全国试点地区住院补偿的受益率为3.3%，门诊补偿的受益率为53.4%。2006年，全国参加合作医疗的人口达到4.10亿，住院补偿1593.91万人次，全国试点地区住院补偿的受益率约为3.9%，门诊补偿19275.50万人次，门诊补偿的受益率约为47.0%。
从住院补偿看，2005年次均住院费用为3343.9元，人均补偿费用为782.9元，补偿比例为23.4%。2005年次均门诊费用为41.4元，人均补偿费用为13.2元，补偿比例为32%。④参合农民主要得到的只是门诊补偿带来的实惠，获得住院补偿的参合农民比例还不到4%，受益率还较低。
通过合作医疗对住院费用的补偿，在一定程度上增强了农民抵御大病经济风险的能力。但由于住院补偿费用在合作医疗基金中占3/4的比例，受益率和补偿率还不高，多数参合农民的受益还只是一种低水平的受益。
2.参合农民“看病贵”问题没有得到缓解。自开展新型农村合作医疗以来，无论是县医院和乡镇卫生院其业务收入均有不同程度的增长，2000-2005年乡镇卫生院的次均门诊费用与次均住院费用的年平均增长率分别为7%和8%，明显高于全国年平均增长率约6%和4%。⑤通过基线和追踪调查表明：农民人均医疗费用从2003年到2005年平均增长了34.6%。⑥
农村合作医疗费用的过快增长主要来自药品价格的上涨。根据我们在江苏泰州、徐州等地的调查发现，参合农民反映“看病不难”，但“看病贵” 问题突出。虽然参合农民在住院和门诊费用上获得了一定程度的补偿，提高了农民的就医能力，但医疗费用逐年上涨，在实施新型农村合作医疗制度后，其主要药品平均价格上涨了26%左右，同时对12家乡镇卫生院和村卫生室的主要药品价格调查表明：乡镇卫生院和村卫生室的主要药品的价格平均比该地区药店药品的价格高出15%-25%。⑦因此，新型农村合作医疗只是在农村建立了一个低标准的付费（报销）机制，并没有对医疗服务和药品流通形成有效制约和管理，所以，在高昂的医疗费用的冲击下，这个付费机制没有从根本上解决农民的“看病贵”问题。
3.医疗患病人群和低收入人群不重合问题没有解决。新制度的设计原则以健康人群和患病人群分担灾难性风险这一保险原理为基础，前提是农村最广泛人口的参与，目标是对参保人提供机制性的经济保护，防御由大病风险造成的支出危机。不可避免的结果是，最贫困的农村居民，事实上也是最需要帮助的人，因为缺乏缴费能力而无法参保或治疗，这与社会保障制度需要瞄准经济弱势群体，进行保护的一般性原则是明显矛盾的。由于患病人群和低收入人群不重合，⑧一般说来高收入群体会比低收入群体更多地利用卫生资源，因此可能造成低收入群体补贴高收入群体的现象，造成就诊人群与低收入人群不相重合。⑨合作医疗制度也只能成为农村中“富裕群体的互助体制”，而非真正意义上的社会保障制度。⑩
从表3反映的不同收入组从住院和门诊得到的补偿比例来看，特困人口能够得到的补偿比例均比其他收入组要低。
4.自然逆向选择的作用，也对新农合制度产生了较大冲击。在我国农村，剩余劳动力大量地频繁流动成为农村社会发展的一种现实，且这种现象可能会长期存在。根据已有的基线调查结果显示，外出超过半年者中以15-30岁的青壮年为主，占外出人口的67%。按照目前各地新型合作医疗的政策，多数地方都同意长期外出打工的人口可以不参加新型农村合作医疗制度。因此，参合农民中，由于自然选择的原因，去除了卫生服务利用率最低的青壮年人口。(11)
综上所述，在新型合作医疗有较高可得性的前提下，可及性成为关键问题，其中，受益面较窄、补偿率较低、看病贵、患病人群和低收入人群不重合等是核心问题，这些问题的产生与新型农村合作医疗的制度缺失有直接的关系。
二、新型农村合作医疗的制度缺失分析
（一）在目标上，以大病为主的新型农村合作医疗容易导致受益面窄、补偿率低等问题，造成诱发逆向选择，同时，不利于建立稳定的筹资机制。
1.在农村地区，最优先关注的应是与大多数农民健康最为密切的常见病和多发病，而定位于保大病与农村初级卫生保健基本目标，与“人人享有健康”相背离，同时，将制度目标定位为保大病，不可能获得良好的卫生投入绩效，很多大病都是因小病得不到及时治疗所致。
2.以大病为保障对象，一般只有住院治疗费用才能纳入补偿范围，受益面必然很低，无法激励农民积极参保，也很容易导致逆向选择。另一方面，较低的筹资水平也保不了大病。按目前的医疗费用水平，指望对患大病者给予充分的经济保障是不可能的，主要医疗费用还必须由患者自付，这对于提高农民参保积极性，激励作用都不大。(12)
因此，以大病为主的新型农村合作医疗容易诱发逆向选择，不利于建立稳定的筹资机制。由于重大疾病和住院医疗服务发生几率较小，会降低参保者的预期收益，健康人群常常低估参保的重要性，而高危人群却非常愿意参加。这种逆向选择，即“选择性加入”和“选择性退出”可能威胁新型农村合作医疗筹资的可持续性。
为此，新型农村合作医疗制度的准确定位应该是为广大参合农民提供广覆盖的、经常性的、最基本的预防保健和基本医疗。在大病统筹为主要内容的新型农村合作医疗基础上，以预防保健和基本医疗服务为内容的农村合作医疗制度的实施能满足目前农民对医疗卫生服务多样化、多层次的需求，增强新型农村合作医疗的吸引力，在某种程度上也能克服逆向选择，从而实现新型农村合作医疗制度的可持续发展。
（二）在路径上，新型农村合作医疗主要从需方约束来控制医疗费用问题，还没有侧重对供方进行有效的约束，来解决“看病贵”等问题。
目前，在新型合作医疗管理上，更多的是采取针对需方的约束，几乎将国外已有的有关需方约束设计都用在参合农民身上，例如：设立起付线、共付比例、封顶线和定额补偿等。从我们的调查来看，除极少数县没有设立起付线外，基本上都设立了共付线和封顶线，还有少数试点县采取了定额补偿的方法。从实际效果来看，需方约束方法对约束参合农民过度利用服务行为的作用不大，反而影响了农民本应使用的服务。
在新型农村合作医疗制度下，医疗服务提供方的行为才是影响该制度可持续发展的关键因素。在调查中，我们发现合作医疗的管理机构都制订了各种管理制度（规则），包括严格的转诊制度，建立报销目录、按病种付费的管理措施，以及在运行过程中所采取的检查与监督医院和医生的用药情况，转诊情况及其收费价格，核查合作医疗报销单据和医生处方、出院病人数，对一定时期内的医疗费用情况进行评价，并对出现不良行为的医院和医生给予行政处罚和经济处罚等监管措施，但在这些制度中，仅仅是保留了原有直接行政手段来约束供方，加上监督能力不足和不到位，对供方有效的约束机制还没有建立起来，尤其是缺乏来自需方的约束和监督。
（三）在机制上，治理结构的转型带来了新型农村合作医疗合作机制、强制机制缺位。
传统合作医疗制度从“公助”转变为新型合作医疗的“公办”，表现在：其一，与传统合作医疗只强调个人和集体共同筹资相比，新型农村合作医疗最大的特点是明确了政府的责任，通过国家筹资、转移支付以及地方政府的筹集，对中西部地区和欠发达地区的合作医疗给予投入。这标志着新型合作医疗开始具有合作保险的性质。特别在贫困地区，政府的筹资占据了主要的地位。其二，在管理体制上明确以县（市）为单位进行统筹。同时新型合作医疗还按照统一模式自土而下地建立了协调委员会、县经办机构和监督机构，在卫生行政部门内部设立专门的农村合作医疗管理机构，构成了政府全面参与的格局。
目前，在新型合作医疗中，出现了以政府大规模的干预替代了以往村社内部的自治机制和集体提供卫生服务的现象；出现了政府不仅管规划、管融资，还直接管操作、做监督，身兼数职的倾向，而农民的作用演变成为整个合作医疗制度的交费者，这是与新型合作医疗“公民合办”的治理结构相违背的。(13)
新型合作医疗制度在实施过程中，由于要贯彻自愿性原则，它所面临的最大问题就是逆向选择问题：老、弱、病、残者自然都愿意参加合作医疗，因为他们受益的几率更高。但是，他们收入通常较低，缴费能力有限。年轻健康者收入较高，支付能力较强，但是其受益可能性较低，因而参加意愿较低。任其自由选择的结果必然是大量健康者不愿意参加，而参加者多为体弱多病者，甚至在实际中还出现“许多家庭只为家庭中的年老体弱者支付参加合作医疗的资金”。
目前各地相当数量的农民还未达到“自愿参与”，在新型农村合作医疗自愿原则下，特别在筹资上采取了多种行政干预方法：利用广播、宣传车等进行宣传；发动乡镇干部、卫生院人员上门收缴等等。这些方法筹资的成本约占所筹资金总额的20%-30%，已成为新型合作医疗可持续发展迫切需要解决的问题。
综上所述，新型农村合作医疗的制度缺失表现在：目标的偏差所带来的受益面较窄、补偿率较低等问题；路径的偏离所带来的主要从需方约束来控制医疗费用问题，还没有侧重对供方进行有效的约束，来解决“看病贵”等问题；在机制上，治理结构的转型带来了新型农村合作医疗合作机制、强制机制的缺位。
三、我国农村医疗卫生的治理方略
目前，我国医疗卫生体制改革进入了关键阶段，在强调政府主导和公益性总体方向下，在广大农村地区，应实施何种医疗卫生体制来确保医疗保障及其服务的可及性和公平性，是我们要面对和解决的主要问题。我们认为，应立足国民的基本权利，从“人人享有健康”出发，在我国广大农村地区，把农村医疗卫生作为一项社会政策来实施，推进新型农村合作医疗的目标、路径和机制上的重构，以形成大国农村医疗卫生治理方略，从而在2010年实现“初步建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度框架”的目标。
（一）在大病统筹为主要内容的新型农村合作医疗制度基础上，全面实施以预防保健和基本医疗服务为主要内容的合作医疗，促进新型农村合作医疗制度的升级。
我国要在2008年全面实施新型农村合作医疗制度，但以大病统筹为主要内容的新型农村合作医疗的可及性差，为此，提高新型农村合作医疗受益面和补偿率是关键，在目标选择上，应在大病统筹为主要内容的新型农村合作医疗基础上，全面实施预防保健和基本医疗服务为主要内容的农村合作医疗制度。
1.从国外农村医疗卫生发展来看，开展面向农村的基本医疗健康制度与该国经济社会发展水平之间没有必然联系，而是取决于是否有恰当的制度安排。
泰国作为一个发展中国家，于1983年开始在农村推行面向农村居民的健康卡制度，以家庭（户）为单位参加。每张卡由家庭自费500泰铢，政府补助500泰铢。为了推动健康卡的发行，泰国政府规定只有当全村35%以上家庭参加时，政府才给予补贴。健康卡所筹资金由省管理委员会统筹管理，90%用于支付医疗保健费用，10%用于支付管理费用。健康卡可用于医疗、母婴保健和计划免疫等。为了加强医院之间的竞争，一些医疗保险机构不再同医院签订长期合同，而是签订一般为1年期的合同。如果医院的医疗项目及费用合理，病人对医院的效率和服务品质满意，则续签合同，否则中断合同。这样，就使医院有了外部压力，医院之间出现了竞争。医疗保险机构改变了与医疗服务机构在被保险人医疗费用上“实报实销”的事后结算方法，按疾病类别事先规定医院每年总支出的限额，即实行了总量控制。(14)
占印度人口72%左右的农村居民和城里居民一样，享受国家提供的免费医疗。印度目前大约有2.7亿贫困人口，约占人口总数的1/4，其中绝大部分生活在农村。自1947年独立以来，印度政府一直致力于建设农村医疗体系，提供免费医疗服务。1996年以后，印度政府推出了社区医疗中心的规划，同一个地区覆盖人口数较多，医疗条件较好的一个初级卫生中心被设为社区卫生中心。这套农村医疗架构设计相当明确，照顾到了各层面的需求，免费医疗减轻了农村家庭的经济负担，保证了社会公平。
印度政府在推行2005-2012年的“全国农村健康计划” 的同时，出台了一系列措施旨在加强现有的农村基层医疗机构，其中，政府为每个村卫生中心开设一个专门的银行账户，每年存入1万卢比 （约合2000元人民币） 的资金，保证中心的运营；初级卫生中心则通过增加设备投入和解决人员紧缺的问题，努力做到24小时服务；现有的社区卫生中，心都将改造成24小时服务的乡村医院，提供住院治疗并且能够做急诊手术，同时，根据人口的增长将增设更多的社区卫生中心。(15)
2.从国内新型农村合作医疗试点来看，面向农村的基本医疗健康制度在不同地区已有不同探索，其中有的试点已进入评估阶段。
陕西省洛川县旧县镇基本卫生服务统筹试点是其中一个试点，该项目主要是通过额外筹资，模拟农民每人每年缴费10元，建立面向全体农村居民的预防保健和基本医疗制度。(16)
试点主要内容包括：成立镇社区卫生服务中心，在镇卫生院内部成立社区卫生服务中心，负责统筹规划与管理全镇的社区卫生服务，在全镇34个行政村分别设立6个社区卫生服务站，形成全镇卫生服务体系的网点；公开招考选聘服务站卫生人员，每站配备1-2名社区医生和1名护士；健全和完善社区卫生服务制度，包括药品采购与站内配置及管理制度、社区医生首诊和双向转诊制度、社区服务站业务工作制度、健康档案制度、健康教育小组辅导制度等；为农医合社员提供7项基本卫生服务；组建了村合作医疗组织体系，通过农医合组织整体购买服务，推选出6个农医合组长，最后由6个农医合组长无记名投票选举产生农医合主任，同时还在镇一级设立了镇协商会和三方协商制度。
农医合从农民那里收取卫生服务费，汇集这些资金用来购买卫生院提供的社区卫生服务。该组织通过集体筹款、集体签约、集体购买、集体监督的方式，要求乡镇卫生院向下布点建立卫生站，提供规定内容的社区卫生服务，推动需方（农医合）对供方（卫生院） 既补偿又制衡，在互动中走向动态平衡。
在实施过程中，一是以集体筹资实社区服务的方式补偿卫生人员的服务成本，规定药价降低到进价的7%以下且收支两条线，服务人员的收入一律工资化，与卖药牟利彻底脱钩，解决了动力机制的问题；二是农医合与镇卫生院签署社区卫生服务协议，实施统一进药、统一定价、免费医疗、预防保健、健康档案、慢病追踪、康复随访、健康教育、24小时值班等社区卫生服务，由各村的农医合代表每月对农产进行满意度调查，形成切实可行的监督制度，解决了压力机制的问题。
洛川的经验证明，以农医合组织启动社区卫生服务小统筹的方式，试点镇农民对药费合理、看病方便、慢病服务、预防服务、急诊及上门服务的满意度，都较其他地方高。农民合作组织对社区卫生机构既补偿又制衡的机制，完全可能控制社区卫生服务体系的建设成本，获得较高的成本效益。(17)
（二）启动需方策略的“健康医疗券”，在农村建立以需方为导向的医疗卫生体制，形成对供方的约束和引导，从根本上来解决“看病难，看病贵”等问题。
经济学家弗里德曼(Milton Friedman)于20世纪50年代提出了“教育券”（education voucher，又称“教育票证”） 的思想。教育券的提出一方面是针对当时兴起的凯恩斯理论导致了行政垄断的不断扩张，经济效率的急剧下降和社会福利的巨大损失，造成严重的政府失灵；另一方面，美国的公立学校占到学校总量的80%-90%，②由于这些公立学校都是靠政府的教育经费运营，学生就近入学，所以公立学校无需担心没有经费和学生，教育质量也就难有所提高。面对这一僵化体制，必须寻求一种方法打破垄断，把竞争引入公立学校体系。目前教育券及其改良型已在世界30多个国家推行，成为引进竞争机制，促进学校公平竞争，转变政府教育管理方式的有效政策工具。
从操作层面上看，教育券转变了公共教育经费的传统分配方式，把原来对公办学校直接分配教育经费转变为向每一个家庭直接发放等量的有价凭证。赋予学生（家长） 自由择校权，如果学生进入政府批准的学校，那么这笔教育经费就随同该学生进入该学校。也就是政府把原本应投入到教育中的资金经过折算以教育券的形式发给每一位学生（家长），学生（家长）凭教育券可以进行自主选择任何一所政府认可的学校（无论是公立学校或私立学校）就读。学校在收到教育券后，可以凭教育券从政府那里兑换与券值等额的教育经费。
教育券政策设计成功之处在于：教育券的实施可以根本改变政府在体系内对公共物品的投入方式，而转向体制外（市场化）对公共物品的购买，购买提供服务的对象可以是公立也可以是私立教育机构，形成公共物品的服务提供方、服务购买方、需方三方关系，通过市场竞争，增大需方的选择权，尤其是可以“用脚投票”的方式，实现需方对供方的约束和引导。它能转换教育服务领域的供方主导体制，使政府和学生（家长）通过教育券实现需方和买方的策略联合，这样需方能主动地在教育资源市场的配置上发挥积极作用。
基于教育券的理论和实践，本文提出我国农村合作医疗的“健康医疗券”，它是指今后中央政府将投入农村预防保健和基本医疗服务的资金，不再选择直接补贴供方（医疗服务机构），而是有条件地以医疗健康券的形式发放给农村居民，使其可以选择有行医资质的医疗服务机构，农村居民可以用健康医疗券向医疗服务机构支付其费用，医疗服务机构凭收取的健康医疗券向政府领取补贴。
健康医疗券政策设计的思路是：在目前中央财政对农村大病统筹财政投入的基础上，再增加中央财政对预防保健和基本医疗服务的投入，通过有条件给农民发放健康医疗券，从而改变多年来政府对医疗服务领域的投入体制，特别是通过健康医疗券能充分发挥农民基层医疗合作组织的作用，同时引入社会专业力量帮助农民医疗合作组织提出购买预防保健和基本医疗服务的成套方案，农村合作医疗组织就可以充分代表参保者的利益与医疗服务机构协商，为参保者争取最大的利益，实现用需方策略来改变目前农村合作医疗中的供方诱导需求格局，并且通过健康医疗券与健康医疗卡制度连接，国家和个人共同出资购买以预防保健和基本医疗服务为主要内容的服务包，实现新型合作医疗制度的升级。
（三）基于新型农村合作医疗“公民合办”的治理结构，建立合作机制和隐形强制机制。
从治理结构上看，从传统合作医疗制度的“民办—公助”治理结构转变为新型合作医疗的“公民合办”治理结构。政府不仅是新型合作医疗政策的制定和监督者，同时还是执行主体之一，农民不仅是缴费主体和受益主体，也是监督和执行主体之一。
1.建立基层政府、农民组织与医疗机构三方所构成的乡村医疗合办体，建立农民基层医疗合作组织，充分发挥农民基层医疗合作组织的作用，从根本上增强农民在医疗服务市场上的谈判能力。引入社会专业力量介入，帮助以乡镇或村为单位整体购买医疗卫生机构的服务包，在政府的资金补贴和政策支持下实现整体购买医疗机构的全套服务，这样合作医疗管理机构就可以充分代表参保者的利益与医疗服务提供部门协商，例如：协商乡村医生的工资水平，协商医疗服务单价等，为参加合作医疗者争取最大的利益。
2.引入第三方管理模式，即引入商业保险机构负责医疗基金的筹资和运营管理。可以按照“征、管、监”相分离原则，使基金征缴管理、业务管理和监督管理由各相应主体来承担，实行政府负责基金征缴管理，保险公司负责业务管理，卫生行政部门负责监督管理的合作形式。合作医疗业务通过委托商业保险公司管理，有利于降低管理成本，提高运作效率，同时，还可以利用商业保险公司管理的透明性和专业化运作，增加农民对合作医疗的信心，也只有这样才能充分发挥政府的优势，实现其角色的根本转变。这一形式在江苏省江阴市、武进市等14个市（县）进行了多年探索，比较成功。(19)
为了使新型合作医疗可持续发展，维持较高的覆盖率是必要的，要维持较高的覆盖率，在目前制度吸引力的情况下，在自愿和强制之间，寻找隐性强制是化解逆向选择的最佳方案。在市场经济条件下，新型农村合作医疗“隐形强制”应定位在社区合作医疗多方主体充分“合作”的基础上，特别是要通过制度设计来调动社区合作医疗多元主体的筹资积极性。在预防保健和基本医疗筹资上：
(1)强调以户籍为基准，以家庭为单位，建立农村家庭健康医疗卡制度，把家庭中不同情况的成员全部纳入到合作医疗的制度中，实现隐形强制，避免出现“年轻人不愿参保，老年人迫切参保；无病不参保、有病才参保”的情况。目前，在合作医疗试点地区中有以个人和家庭形式参保的，但以家庭为单位的参保形式没有得到应有的重视，更没有能得到严格执行，如部分青壮农村居民因没有疾病而拒绝参加合作医疗，特别是按照目前各地新型合作医疗的政策，多数地方都同意长期外出打工的人口可以不参加新农合。
(2)坚持政府的出资是以农民的出资为前提的，以县为统筹范围，以乡镇为单位，乡镇参保达到90%以上政府才出资。
(3) 以参加大病统筹项目为门槛条件，进行项目捆绑。只有参加了大病医疗统筹才能有资格参加健康医疗卡项目，同时，加大健康医疗卡所购买的服务包的吸引力，实现隐性强制。这一设计符合新型农村合作医疗的宗旨，而健康医疗卡对应的是预防保健和基本医疗服务，该项目受益人群多、受益面广。
(4)实行滚动式预缴费制度。这一制度是由江苏省赣榆县在试点过程中探索出的一种隐性强制筹资模式。该制度是指参合农民在镇或镇以上医疗卫生机构就诊后在回镇合管办报销或在村卫生室就诊后直接报销医药费用时，本着知情自愿的原则，用报销所得的费用向所在镇合管办或村卫生室预缴该户次年参合资金的制度。参合者在镇合管办是直接预缴费，在村是间接预缴费，即在村就诊后直接报销并将预缴费暂存村卫生室，由村医定期到镇合管办集中按户代为预缴费。预缴费以户为单位，当年缴齐为止。对当年年底没有预缴齐的少数农户（约占15%），视不同情况采取不同方法，即对当年预缴费资金达80%以上尚缺少部分资金的农户，通过做工作由农民自愿在报销现场拿出资金一次性补齐，其余未预缴齐的农户可在下年度再顺延1-3个月直至缴齐为止。农户资金缴齐后由镇合管办完善手续并确定其参合身份。
赣榆县在试点期间，试行滚动筹资，用8个月时间筹集农民参合资金800多万元，占下一年度农民应缴资金的80%以上。滚动式预缴费制度克服了传统筹资的缺陷，现场预筹资方式节约管理成本80%。预缴费从时间上是连续顺延的，从空间上是大额补偿一次性预缴和小额补偿多次预缴相结合，不是一年一次性上门收费，通过常年每日每月的筹资，农民可以随时参合，避免了上下年度经费脱节。滚动筹资与传统筹资相比，具有环节少、任务小、成本低和可控违规操作等优点，这一形式比较适宜经济欠发达地区。(20)
（四）完善新型农村合作医疗制度的五条配套措施
1.在新型农村合作医疗现有大病统筹制度下，通过“健康医疗券” 与“健康医疗卡”制度相连接，国家和个人共同出资购买以预防保健和基本医疗为主要内容的服务包。
在模式选择上，应放弃保险体制，采取直接的服务补贴方式。保险体制的最大问题是必须直接向参保人收费。不仅组织管理成本高，而且还必然面临一个是强制实施还是自愿参与的问题。如自愿参加，必然出现排斥问题，且政府补贴会导致逆向转移支付。如强制参加，则存在与农民意愿的矛盾并可能带来一系列潜在问题，这一点也是新型合作医疗制度最终选择自愿参加的主要考虑因素。
因此，应该选择的模式是通过国家财政补贴——健康医疗券，来购买服务包，直接干预医疗卫生服务重点，提高卫生资源利用效率。主旨是能让所有农民都得到实惠，不存在意愿冲突，同时，可以大幅度降低组织与管理成本。
在形式上，国家和个人共同出资建立以家庭（户）为单位的健康医疗卡。农村健康医疗卡是社区合作医疗的凭证，以家庭（户）为单位，一户一卡，户的标准为3人（65岁以上老人和7岁以下的儿童可以免费使用健康医疗卡，不记入户的人数），五保户和特困户免费发卡。家庭（户）超过3人以上需另再购1卡。每卡可以设计为：每张卡由家庭自费存入60元，中央财政补贴60元（健康医疗券）。只有当全县（或镇）90%以上家庭参加时，中央财政才给予补贴。
在服务包上，与健康医疗卡所对应的卫生基本服务包可划分为公共卫生服务包和基本医疗服务包。可包括绝大部分常见病、多发病、常规诊疗手段、药品等。从陕西省洛川县的试验看，可包括：预防保健，门诊化验和检查，药品限价等等。
第一，村卫生室、乡镇卫生院免费提供健康教育、健康咨询、防疫、妇幼等预防保健服务；第二，村卫生室、乡镇卫生院免费建立和使用家庭健康档案，慢性病全程跟踪服务，康复随访服务；第三，村卫生室、乡镇卫生院医疗服务（挂号费、诊断费、物理检查费、治疗费、出诊费） 免费；第四，村卫生室、乡镇卫生院免费物理检查、X光透视，X光出片、B超、肝功、心电图等收成本费；第五，村卫生室、乡镇卫生院、县医院所开出在《农村合作医疗药物目录》内的药品药价，实行药品的价格公示和动态限价，定期的动态限价可设定为：医疗服务机构所开出的药品价格比市场药店同一品牌和同一剂量的药价低15%以下。
实施农村健康医疗卡，每张卡中央财政补助60元，按健康医疗券家庭面值60元计算，国家财政投入估算为：2006年我国农村居民为74544万人，2000年第四次人口普查家庭户规模为3.44，农村家庭约为2.3亿个，以每卡补助60元计算，农村健康医疗券的国家财政投入每年约140亿元。
在农村健康医疗券计划实施第一年，按全国农村参保83%计算，需要中央财政对农村健康医疗券补助金额大约为115亿左右。到新型合作医疗在全国覆盖率达到90%左右，中央财政对农村健康医疗券补助金额估计要达到150亿／年左右。
2005年，全国财政收入达到约3.2万亿元，全国财政支出约3.4万亿元。2006年全国财政收入达到3.9万亿元左右。所以，中央财政有能力实施面向全体农民的预防保健和基本医疗的补贴计划。
2. 各省级、市（县）负责农村合作医疗机构的管理和硬件方面的投入。主要内容为：第一，村卫生室、乡镇卫生院设备的投入和危房的改造；第二，村卫生室、乡镇卫生院医护人员的免费培训；第三，村卫生室、乡镇卫生院电话及其信息网络建设；第四，新型农村合作医疗的宣传和管理费用。国家定期对省级、市（县）的投入情况进行专项检查。
3.在目前过渡期，采取药品限价的措施并逐渐过渡到采取按人头付费等预付制的形式，对医院的行为进行制约，使其不断降低服务成本、提高服务质量和水平。我国目前的医疗机构普遍实行按服务收费的方式，因而存在严重的供方诱导需求倾向， 医疗机构中普遍存在多开药、多检查的情况，无法控制医疗费用。
国际上对医院常见的支付方式有：总额预算、按人头付费、按病种付费、按服务付费等模式。每种服务都有不同的特点，对医院的费用约束也各不相同。其中按服务付费的缺点在于医院提供的服务越多，收入越多，往往会导致供方提供过多和不必要的服务，使医疗费用迅速增长。许多发达国家都已放弃了这种支付方式，或者采用按服务付费与按人头付费结合的模式。按人头付费的方式是由保险方按参保人数定期向供方支付一笔固定的费用，供方负责向这些病人提供医疗服务。这笔固定费用包括了所提供服务的全部费用。在这种付费方式下，供方完全有激励控制病人对医疗服务的使用，因为节省下来的费用完全归供方支配。同时，供方也有提供预防医疗的激励，因为预防医疗的成本远远低于治疗的成本。英国、美国、加拿大等国对某些医疗服务都采用这种支付方式。按病种付费方式(DRG)是指为每个病种设定一个固定的补偿费用，病人入院时就按不同的病种分类。按病种付费使医院有提高效率、缩短病人住院天数的激励，为欧美许多国家采用。但是按病种付费的技术要求较高，在目前情况下，我国农村地区大范围推广较不适宜。
4.在巩固现有农村医疗卫生三级网基础上，鼓励城市医疗机构重组或连锁经营乡级卫生资源；鼓励社会团体和个人购买经营效率低下的卫生院，盘活和激活闲置的卫生资源；鼓励企业、团体、个人在符合有关条件的情况下，兴办农村乡镇一级卫生机构。
5.全面实施《农村合作医疗基本药物目录》和农村药品价格公示制度。 目前在北京、江苏、浙江、山东、湖北、四川、贵州等部分省（市） 已开始试行《农村合作医疗基本药物目录》，应在全国范围内全面实施《农村合作医疗基本药物目录》，同时，实行农村药品价格公示制度，规范农村合作医疗运作。
注释：
①卫生部、财政部和农业部：《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（国办发[2003]3号），2003年1月。
②新型农村合作医疗试点工作评估组：《发展中的中国新型农村合作医疗——新型农村合作医疗试点工作评估报告》，北京：人民卫生出版社，2006年，第4页。
③卫生部与世界银行：《新型农村合作医疗试点工作分析》（内部资料），2005年。
④卫生部：《全国新型农村合作医疗基本信息报表》，2005年。
⑤新型农村合作医疗试点工作评估组：《发展中的中国新型农村合作医疗——新型农村合作医疗试点工作评估报告》，第90页。
⑥袁兆康等：《新型农村合作医疗制度对农民医疗费用影响的追踪调查》，《中国卫生事业管理》，2006年第10期。
⑦南京大学公共管理学院课题组：《泰州海陵区、徐州铜山县新型农村合作医疗调查报告》，2007年11月（未刊稿）。
⑧朱玲：《政府与农村基本医疗保健保障制度选择》，《中国社会科学》2000年第4期。
⑨顾昕、高梦滔、姚洋：《诊断与处方——直面中国医疗体制改革》，北京：社会科学文献出版社，2006年，第197-198、213页。
⑩王列军、葛延风：《农村医疗保障制度建设需全面调整思路》，《中国经济时报》2005年6月7日，第6版。
(11)陈迎春、吴妮娜、王莉杨：《新型农村合作医疗需方筹资风险分析》，《中国卫生经济》2006年第5期。
(12)王列军、葛延风：《农村医疗保障制度建设需全面调整思路》，《中国经济时报》2005年6月7日，第6版。
(13)林闽钢：《我国农村合作医疗制度治理结构的转型》，《农业经济问题》2006年第5期。
(14)罗五金：《泰国医疗保健制度的启示》，《卫生软科学》1999年第1期；张琳：《泰国健康卡制度的筹资改革》，《国外医学》2001年第4期。
(15)任冲：《印度的医疗保障体系》，《当代世界》2006年第7期。
(16)洛川县旧县镇基本卫生服务统筹试点项目是在英国国际发展部(DFID)。和爱德基金会的资助下，由中国社会科学院社会政策研究中心课题组策划、组织与操作的一个农村卫生政策的社会政策试验，第一期项目自2004年4月1日至2006年4月1日——作者注。
(17)中国社会科学院社会政策研究中心洛川试点项目课题组（杨团、毕天云执笔）：《陕西省洛川县旧县镇基本卫生服务统筹试点研究报告》，中国农村卫生体系与政策国际研讨会，西安，2005年8月；杨团、刘远立：《加强农村社区卫生服务体系建设势在必行——以陕西省洛川县的实践为例》，《红旗文稿》，2006年第2期。
(18)张璇：《教育券：教育领域的双赢政策——美国教育券实例分析》，《外国教育研究》2004年第11期。
(19)林闽钢：《我国农村合作医疗制度治理结构的转型》，《农业经济问题》2006年第5期。
(20)汪时东等：《新型农村合作医疗滚存式个人筹资方式研究》，《中国卫生经济》2007年第1期。