曾志华
（三峡大学第一临床医学院·湖北省宜昌市中心人民医院放射科 湖北宜昌 443003）
【关键词】 颅颌颈外伤 重型颅颌颈外伤 CT检查 急救护理
【中图分类号】R472.2 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2014）02-0296-02
重型颅颌颈外伤是CT检查中常见患者，常因意外事故所致，病情危急凶险，在检查过程中病情随时发生变化[1]，如处理不及时和护理不当，可造成死亡[2,3]。我科自2005年元月至2012年12月，共有23例重型颅颌颈外伤CT检查病人在检查中发生病情变化，其急救护理如下。
1 临床资料
本组病例23例，男18例，女5例，年龄12-45岁。下颌骨粉碎性骨折并颌面软组织广泛撕裂伤5例，上颌骨Ⅲ型骨折并脑外伤5例，上下颌骨联合粉碎性骨折5例，腮区-颅底贯穿性巨大异物1例，颌下一咽腔横断伤1例，左下颌骨骨折并颈部多发性血管损伤1例，颧眶颌骨外伤1例，舌断裂伤1例，鼻腭部外伤1例，下颌骨粉碎性骨折并颊部贯穿伤2例。主要病症：休克8例，呼吸困难12例，大出血15例，昏迷4例。
2 急救护理
2.1保持呼吸道通畅
重型颅颌颈外伤患者常因车祸、打击伤、坠伤和枪伤累及颌面、颅底、咽喉和颈部大片组织，以及血管和神经。急诊时主要表现为呼吸困难、失血和神志异常等。保持重型颅颌颈外伤患者呼吸道通畅是降低患者病死率和致残率的关键因素[4,5]，急救护理时必须以此为重点。
2.1.1喉咽部急性梗阻：多为喉气管挤压和打击伤，导致喉气管软骨破碎、塌陷、或喉腔血肿，双侧喉返神经麻痹。应立即给氧，迅速准备好直接喉镜，气管插管导管和气管切开包，以及负压吸引设备，配合医师抢救。
2.1.2咽腔血凝块：血凝块来自颅底和面骨部血管损伤，经鼻咽部流入咽喉部凝固可致误吸和引发窒息，必须及时用麻醉喉镜挑抬舌根，直视下迅速吸出血性物和血凝块。
2.1.3下颌中部粉碎性骨折：此种情况因舌肌颌骨附着点骨折，因舌肌收缩而后缩，不能牵拉舌根致使舌根后坠。处理：用舌钳将舌拉出或用粗丝线贯穿舌尖两侧，向前拖出舌部，线端固定于口角一侧，再行检查。
2.2抗休克护理
重型颅面颌外伤患者极易发生失血性休克[6]。本组病例有8例为失血性休克，均为损伤头颈部大血管，出血量大，有的出血时间较长，急救护理必须确保抗休克的顺利进行。
2.2.1迅速建立静脉输液管道：常规建立2-3条静脉输入通道，分别用于补充血容量，输入血液，低分子右旋糖酐、葡萄糖液和林格氏液等，一条专用于输入抗休克相关药液，这样能确保重要器官供血，争分夺秒抢救患者生命。
2.2.2确保输液安全：抗失血性休克的目的是通过补充血容量恢复正常血压，确保各重要器官的血液循环。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆颅颌颈重型外伤大出血病人因颅面骨出血油纱条填压难以彻底止血，仍然有活动性出血。因此补充血容量与继续出血处于动态之中，输入量和出量难以平衡，输液过快，易引发急性肺水肿，输液过多血压恢复正常甚至高于正常时可促发再出血或加重出血，严密观察血压变化，在补充血容量维持了正常血液循环，保证各脏器的供血的同时，防止肺水肿发生。
2.2.3常规护理：当病情发生变化时平卧忌搬动以防意外，给氧以改善呼吸困难，保暖促进血流循环是抗休克的重要措施。严格执行医嘱，认真查对药物，及时用药严格掌握用量，准确记录用药开始时间和进度。作好各种监测记录并及时报告动态血压、脉搏和呼吸。必要时留置导尿管，定时记录并报告尿量。
2.3监测神志变化：重型颅颌颈外伤病人，由于广泛损伤，合并脑外伤，均可出现神志变化。
2.3.1休克前状态：病人烦躁不安，有时意识模糊，浅昏迷，但能唤醒，这种情况必须触摸脉搏，监测血压，发现异常立即给予抗休克的常规治疗及护理。
2.3.2恐惧：表现为神志清楚，时有痛苦呻吟，甚至喊叫，要做好心理护理与患者交谈，鼓励及安慰病人，以增强战胜疾病的信心。
2.3.3疼痛：由于损伤神经、面骨断裂错位、组织渗液、血肿压迫等，表现为出汗、双手握拳，有时紧咬牙关，但神志清楚。此时要给予患者极大的同情和关爱，调整好病人的体位，帮助按摩双颊和前额，肿胀局部行冷敷，必要给予镇痛药物。
2.3.4神志不清：患者表现为极度烦躁不安，神志不清或昏迷。此时要防止病人坠床，避免损伤，同时按医嘱给予甘露醇脱水等治疗，以降低颅内压。
3 常规护理
3.1观察生命体征变化。颅颌颈重型外伤的特殊性决定必须严密观察生命体征变化。
3.1.1呼吸：颅颌颈外伤因血染和创口、局部肿胀等，很难观察到面唇色泽和呼吸困难三凹征等。因此要听诊呼吸，记录呼吸频率，观察胸廓呼吸动度和肋间的凹陷程度以判断呼吸困难。如喉部痰鸣呼吸，可能有误吸，必须立即行咽腔负压吸引；气管插管或气管切开的病人，要随时听诊胸骨上窝处，如有痰吸音，就要及时吸痰，保持呼吸道通畅。快速早期行气管插管引导配合气管切开在重型颅颌颈外伤患者急救和护理中都至关重要[7]。
3.1.2脉搏：脉搏比心电监护和血压测量更能评估血液循环情况，要定时触摸脉搏，就其快慢强弱绘制成曲线图。脉搏强而有力处可用双线显示，弱处用单线显示，以提供一个直观简明血液循环动态图。
3.1.3血压：重型外伤特别是外伤失血病人，医护人员首先关注的就是血压。对于血压的监测，要及时准确。如果原有高血压的病人，即使血压在正常范围，也可能为休克前期。不能仅仅查看心电监护显示屏中的血压数据，要定时用血压计测量。
3.2创面处理：这类急诊病人来院时均有全身血染，头面油渍，满脸泥砂，头青面肿，均来不及处理，较大的创面纱布覆盖，必要时加压包扎，清除口腔内的污物血块，脱落牙或游离小骨片，以免误吸造成气管异物、误吞成食管异物。
4 建立CT检查患者病情变化紧急预案
重型颅颌颈外伤患者病情变化快，建立CT检查患者病情变化紧急预案及流程，发生病情变化时立即停止检查，配合陪检医生进行急救；科室配备急救药品及设备，定期检查并保持完好备用，根据病情做好病人转运交接，确保患者安全。
5 体会
重型颅颌颈外伤病人，病情危重甚至危及生命，CT室护理人员不仅要做好检查过程中的相关工作，还应严密观察生命体征变化，掌握CT检查患者病情变化紧急预案及流程，动作迅速敏捷，23例患者均均顺利转入相关科室，为其下一步急救处理提供了保障。
参考文献
[1] 王全亮,姚勇,段胜红.口腔颌面部损伤338例治疗体会[J].口腔颌面外科杂志,2000,10(4):355-357．
[2] 徐斌,钱鸥,徐明.颅颌颈深部金属异物穿通伤的救治体会[J].现代实用医学,2011,23(9):1063-1063.
[3] 黄玲,贺多敏.重型颅颌面损伤患者急救中呼吸道管理重要性[J]. 中国社区医师,综合版,20012,14(27):126-126.
[4] Kellman RM,Losquadro WD.Comprehensive airway management of patients with maxillofacial trauma[J]. Craniomaxillofac Trauma Reconstr, 2008, 1(1):39-47．
[5] Reilly P,David DJ.Youmans neurological surgery[M].6th ed.New York: Elsevier,2011:3479 -3496．
[6] 李静瑜,王升相,曾德杰,等.严重开放性颅面颌损伤42例[J].中华创伤杂志,2002,18(1):500-511.
[7] 陈立,马双玲,雷昌合,等.快速气管切开术配合气管插管在颅面部多发伤救治中的相关因素分析[J].中国医药,2007,2(1):41-41.
论文作者:曾志华
论文发表刊物:《医药前沿》2014年第2期供稿
论文发表时间:2014-4-14
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