四川省成都市金堂县第一人民医院 610401
【摘要】糖尿病和高血压是造成肾病的主要因素，而慢性肾病是我国目前末期肾病的主要原因，所以肾脏疾病和和高血压具有密切的联系，而且高血压是造成肾功能衰竭末期的主要原因。本文主要分析了高血压和肾病之间的关系、影响因素以及降压药物在肾脏疾病中的应用效果。
【关键词】降压药物；肾脏疾病；应用效果
【中图分类号】R692【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）12-064-02
高血压是全球范围内的健康杀手，调查显示，世界上有十亿多高血压患者，我国的高血压疾病患者有 2 亿多人，占总人口的18%。[1]肾脏疾病对人体的危害严重，而且美国的调查报告显示，美国终末期的肾脏患病率和发病率呈现连续增长的趋势。[2]肾脏疾病很多都是由高血压引起的，因此研究降压药物在肾脏疾病中的应用具有非常重要的意义。
1、高血压与肾脏疾病之间的关系
患有肾脏疾病的患者中，70%—80% 会患有高血压，由于肾脏疾病造成的透析患者也几乎都患有高血压，且高血压是造成心力衰竭以及动脉粥样硬化的主要诱因，也是造成致死性心、脑血管并发症以及透析患者死亡的主导因素。高血压是肾脏疾病的具有独立、持续性的危险因素，血压在 115/75mm Hg（1mmHg=0.133kPa）以上时，每增加 20/10mm Hg，肾脏疾病的危险性就会翻倍。因此，对血压进行良好控制，能够使脑卒中的发生率下降 35%—40%，使造成心肌梗死的概率下降 20%—25%，使心力衰竭概率下降约 50%。[3]所以，对血压的良好控制可以降低肾功能衰竭的速度，同时减少蛋白尿的丢失速度。
2、影响血压的主要因素
影响血压的因素很多，其中主要因素包括：中枢及交感神经系统；前列腺素及激肽；肾素血管紧张素系统；胞外液容量。降压治疗主要是指降压药物的治疗。近年来随着高血压的关注度的不断提高，市场上也出现了较多的降压药物，虽然不同的药有其不同的药理，但都会对通过减少外周阻力达到降压的目的。临床上常采取的降压药有利尿剂、交感神经系统抑制剂、外周交感神经系统抑制剂等，虽然机制各不相同，但都会起到降低血压的作用。研究表明，肾病患者容易在夜间出现血压异常情况，造成尿微量白蛋白及蛋白尿增加的关键性危险因素是糖尿病和肾脏病患者夜间血压的增高以及血压夜间紊乱。所以对于患有肾脏疾病但血压正常的患者，应当做好动态血压的定时评估工作，可以在早期就发现夜间原发性高血压及血压节律紊乱，评估血压控制情况原因包括动态血压。因此夜间给药能够更好地控制高血压患者的血压。对于高血压并发肾功能不全的肾脏疾病患者来说，单纯的进行降压药物治疗是无法治愈疾病的。药物降压治疗的目的是治愈或者制止肾脏疾病的发生，降低肾脏疾病的的发生率和致死率。美国肾脏病基金会对肾脏病高血压的治疗目标设定为小于 130/80mm Hg，对于蛋白尿大于 1g/d 的高血压患者，将治疗目标定位 125/75mm Hg。[4]
3、降压药选用原则
降压药物种类繁多，应根据以下原则的基础，结合各药特征具体选用，以防盲目乱用，造成危害。
3.1针对高血压发生机理及各药作用特征选用。如属肾实质性或肾血管性；属容量依赖型或肾素依赖型。
3.2降低血压，增加肾血流及肾滤过率。
3.3不因用药反而加重肾损伤。
3.4根据各药作用、副作用，通过必要的联合用药，以抵消相互副作用，减少各药用量，提高疗效。
3.5根据个体化原则，探讨各病人的有效制剂及合适药量。
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4、常用制剂的选择
为了选用药物更合理，现特就一些应用中的具体问题子以强调，以唤起注意。
4.1利尿剂:对原发性高血压的早期，利尿剂双氢克尿塞既是首选，又是必选。但是对肾性高血压，由于其发病机理的不同，应用利尿剂应慎重。它对血糖、血脂、尿酸代谢均有不利影响，还加重胰岛素抵抗。它还可因降低肾小球滤过率，增加血尿素氮(BuN)，肾功能已损伤，用利尿剂后不仅不能达到降压目的，反促使肾功能恶化。对糖尿病肾病长期应用既不降压，又不利尿，而使血糖升高。
4.2β—受体阻滞剂
目前我国最常用制剂有心得安。它减弱心力，减缓心率，有利于减少心肌耗氧。对预防或控制心绞痛有利，它还阻断肾β—受体，减少肾素分泌，阻断肾素一血管紧张素系统，降低血管张力及减少血容量，对肾性高血压有利。它还可阻断中枢β—受体，减少中枢神经元活动的兴奋性，有利于减低外周血管阻力降压。其降压作用缓慢，需长时间应用才显示作用。
4.3钙离子拮抗剂
钙离子拮抗制剂种类较多。目前国内应用较广泛的仍为心痛定。它对脂类及糖代谢无不良影响，甚至还增加胰岛素的敏感性。它还因减少钙离子的细胞内流，减少氧自由基产生，从而略增加肾小球滤过及肾血流，对肾性及糖尿病肾病高血压都可选用。
5、降压药物在肾脏疾病中的具体应用
高血压治疗依然是肾脏疾病患者进行治疗的一项综合性治疗干预，是一种个体化治疗方式。肾脏病患者在治疗时影注意生活方式的改变，对于盐的摄取量也应加以控制，并进行适当的活动，注意体质量的控制，对于吸烟者来说，戒烟也是必须要做的工作。药物治疗：美国肾脏病基金会指出，最好的肾脏疾病的降压药物为血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。对于肾脏损伤发病机制来说，肾素 - 血管紧张素系统（RAS）及激肽释放酶 - 激肽系统（KKS）对其具有重要意义。血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂治疗可以阻断肾素 - 血管紧张素系统，进而降低肾内灌注压，改善肾小球“高灌注、高压力、高滤过”的现状，并能够减少尿蛋白，延缓肾功能减退的速度。将两种抑制剂联合起来使用或者翻倍剂量使用，能够增强肾保护作用，且耐受良好。血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂在心血管保护方面也是极其有用的。血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂的针对性不同：ACEI 具有阻滞 ACE 作用的功效，能够抑制血管紧张素（Ang）Ⅰ转换为 AngⅡ，并且一直所有 AT1、AT2 受体效应，加强肾素 - 血管紧张素系统作用，从而降解减少缓激肽（BK）。ACE 的抑制可以降解减少具有降压、扩血管作用的 Ang（1-7）；血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂则能够完全阻断 AT1 受体后效应，使有益的 AT2 受体后增强。由于肾素 - 血管紧张素系统非经典径可产生 Ang Ⅱ，长期使用 ACEI 可以出现“ACE 现象”，这些都是由于旁路激活所致。[5]由于 ACEI 和 ARB 具有不同的特点，所以一般情况下 ACEI+ ARB 联合使用可以完全阻断肾素 - 血管紧张素系统途径。肾上腺素阻滞剂、钙通道阻剂、血管扩张剂、交感神经阻滞剂等药物的长期使用可以达到降压的目的。患有糖尿病时，肾出球动脉一般处于收缩状态，在收缩状态下，肾小球内亚会持续增高，肾小球滤过率呈代偿增高状态，随着时间的增长，肾小球硬化度增加，进而发展成糖尿病肾病，使得血压高，尿蛋白高，造成肾功能损伤。高血压的发病机制与肾性高血压的发病机制是完全不同的，因此应当根据高血压的发病机制结合各种不同降压药的特性选择性使用，会在一定程度上起到控制血压，延缓肾脏疾病加重的作用。对于慢性尿毒症，残存肾单位的过度过滤作用能够加速残存单位恶化。ACEI 能够减少残存肾单位的过度过滤作用，延缓残存肾单位代偿作用。碎玉并没有有效治疗方法的终末肾脏疾病，使用 ACEI 对延缓病情或许还有益处。但ACEI 具有增高血钾的副作用，因此少尿患者应该警惕使用。
结论：
在治疗高血压的过程中，应该尤其注意较大剂量和较长疗程的使用，医学上已经证实了血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等对心脏和肾脏的保护功能。治疗肾脏疾病时，需要严格观察肾功能、电解质和蛋白尿的变化水平。医护人员要充分认识到高血压对肾脏疾病的重要作用，通过采取各种有效措施，加大干预力度，从而提高肾脏疾病的治疗效果。
参考文献
[1]曹锦秀,张丽萍,高春林,贾俊亚. 高血压与肾脏疾病中肾脏局部肾素-血管紧张素系统的激活及病理生理作用[J]. 中国临床药理学与治疗学,2009,12:1436-1440.
[2]李欣欣,王晶,赵海丹,陈洪,周春华. 慢性肾脏疾病1～3期合并高血压与原发性高血压患者的动态血压对比研究[J]. 医学综述,2014,16:3035-3037.
[3]蒋潇,陈楠. 慢性肾脏病高血压诊治:指南和争议[J]. 中国实用内科杂志,2014,06:572-575.
[4]林善锬. 慢性肾脏疾病合并高血压处理的策略[J]. 中国实用内科杂志,2010,02:104-106.
[5]魏宇淼,廖玉华. 肾脏疾病及其它疾病引起的继发性高血压的诊治思路[J]. 新医学,2008,01:7-8.
论文作者:肖瑛
论文发表刊物:《系统医学》2016年12期
论文发表时间:2016/10/8
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